Гемангиоэндотелиома (ГЭ) или, как она называлась ранее, внутрисосудистая бронхиолоальвеолярная опухоль – это редко встречающееся новообразование, происходящее из предшественников эндотелиоцитов и занимающее пограничное положение между доброкачественной гемангиомой, с одной стороны, и ангиосаркомой – с другой. Относясь к группе мезенхимальных новообразований, ГЭ может поражать практически любые органы и ткани, как изолированно, так и системно, но наиболее часто она локализуется в трубчатых костях конечностей, печени и легких. В центральной нервной системе ГЭ наблюдается крайне редко, составляя менее 0,02% от всех первичных интракраниальных образований [1–3]. В литературе на сегодня опубликованы единичные наблюдения и несколько небольших серий (не более 5–7 пациентов), что указывает на малую изученность вопроса диагностики и тактики лечения пациентов данной группы.

Мы приводим собственное клиническое наблюдение ГЭ головного мозга, позволяющее расширить представление об этой патологии.

У пациента 47 лет в конце апреля 2021 года заболевание манифестировало быстрым развитием симптоматики поражения глубинных отделов доминантного полушария головного мозга: в течение 3–4 дней развились выраженные нарушения речи по типу сенсорной и амнестической афазии, а также правосторонняя пирамидная недостаточность (до 4 баллов). Госпитализирован в стационар по месту жительства.

18.05.2021 при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга визуализировано отграниченное новообразование изо-/гипоинтенсивного сигнала в режиме Т1 с участком повышенного сигнала по периферии в виде «неполного кольца» (рис. 1А). В режимах Т2 и DWI образование характеризовалось гипер-/изоинтенсивнымсигналом

с минимально выраженным перифокальным отеком и участками выпадения сигнала от сосудов (рис. 1B, C). Контрастное вещество накапливалось преимущественно по периферии образования, усиливая эффект «кольца» (рис. 1D).

На данном этапе установлен диагноз новообразования левой островковой доли головного мозга. Пациент направлен на консультацию нейрохирурга в специализированный центр. С целью облегчения клини ческой симптоматики назначена гормональная терапия дексаметазоном в суточной дозе 8 мг, на фоне применения которой в течение 2 недель удалось достичь полного клинического разрешения неврологического дефицита.

09.08.2021 пациент в плановом порядке поступил в НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко. В неврологическом статусе: признаки выраженной сенсорной и амнестической афазии с элементами тахилалии, снижение памяти и внимания. В остальном неврологический статус без выраженной неврологической симптоматики, ECOG 1 балл, шкала Карновского 70 баллов. При поступлении консультирован офтальмологом: нейроофтальмологической симптоматики не выявлено. Дополнительное нейровизуализационное обследование не проводилось.

Установлен предварительный диагноз: D43.0 «Внутримозговое новообразование левой островковой доли». Консилиумом врачей-нейрохирургов в составе заведующего отделением, лечащего врача и сотрудников клинического отделения «Глиальные опухоли» было принято решение о проведении планового хирургического лечения.

Оперативное вмешательство проведено 11.08.2021 из небольшой краниотомии, выполненной в левой лобно-височной области с использованием хирургического микроскопа и микрохирургической техники. Из-за выраженного напряжения мозгового вещества не удалось подойти к новообразованию через средние отделы латеральной борозды головного мозга, в связи с чем на небольшом участке (не более 1 сантиметра) была рассечена покрышечная часть нижней лобной извилины.

Удаление новообразования, которое представляло собой конгломерат патологических сосудов, сгустков крови и ткани серо-розового цвета с кровоизлияниями различного срока давности, осуществлялось с использованием вакуумного аспиратора, ультразвукового деструктора и биполярной коагуляции. Достичь радикальной резекции не удалось ввиду того, что в состав новообразования были включены конечные ветки М2 сегмента средней мозговой артерии (участки, наиболее плотно спаянные со средней мозговой артерией, остались неудаленными). Тем не менее получилось удалить большую часть новообразования, что позволило достичь хорошего уровня декомпрессии и релаксации мозга.

В ходе оперативного вмешательства проводилось картирование моторных вызванных потенциалов и регистрация транскраниальных моторных вызванных потенциалов. Были зарегистрированы фоновые отчетливые М-ответы от всех отведений, снижения амплитуды М-ответов не отмечалось. При прямой электрической субкортикальной стимуляции монополярным стимулятором, подсоединенным к аспиратору, на силе тока 10–12 мА М-ответы не были зарегистрированы.

Оперативное вмешательство проводилось без интраоперационного пробуждения для картирования речевых центров по причине выраженной сенсорной и амнестической афазии. Кровопотеря составила около 500 мл.

На основании исследования операционного материала был выставлен морфологический диагноз: гемангиоэндотелиома.

При окраске гематоксилином и эозином в микропрепарате были визуализированы фрагменты мозговой ткани с глиальной гиперплазией и очаговыми скоплениями атипических сосудов. Эти беспорядочно анастомозирующие сосуды были выстланы двумя слоями эндотелиальных клеток и частично тромбированы, также наблюдались периваскулярные некрозы сосудистого генеза (рис. 2А). Отмечалось присутствие отложений гранул гемосидерина, гематоидина и скоплений ксантомных клеток (рис. 2B).

Проведенное иммуногистохимическое исследование выявило в сосудах положительную экспрессию CD31, CD34, очагово позитивную экспрессию в опухоли ЕМА (epithelial membrane antigen, эпителиальный мембранный антиген), позитивную экспрессию в стенках крупных сосудов Actin (актин), позитивную экспрессию в ксантомных клетках CD68, D2-40, позитивную экспрессию в глиальной ткани GFAP (glial fibrillary acidic protein, глиальный фибриллярный кислый протеин), отсутствие экспрессии в опухоли цитокератина (СК) АЕ1/3 (Monoclonal Mouse Anti-Human Cytokeratin, Clone AE1/AE3, антитела моноклональные мышиные к человеческим Цитокератин, клон AE1/AE3). Индекс пролиферативной активности Ki-67 составил до 10% (рис. 3). В целом морфологическая картина и иммунофенотип в большей степени соответствовали сосудистому пороку развития с фокусами сосудистой опухоли с выраженной экспрессией СD31 и повышенным индексом митотической активности Ki-67, что в большей мере соответствовало эпителиоидной ГЭ низкой степени злокачественности.

По данным послеоперационной КТ от 12.08.2021 интракраниальных осложнений не выявлялось (рис. 4А). К моменту выписки из стационара на 7-е сутки наблюдался существенный регресс имевших место до операции речевых нарушений. После операции нарастания неврологической симптоматики не отмечено.

В дальнейшем, с учетом гистологически подтвержденного диагноза ГЭ и доброкачественного характера течения данного заболевания, на онкологическом консилиуме было принято решение о динамическом наблюдении за пациентом.

Спустя 3 месяца после хирургического лечения, при отсутствии изменений в клинической картине заболевания, был отмечен продолженный рост остатков опухоли при проведении контрольного нейровизуализационного исследования головного мозга (рис. 4B–F). Назначена монохимиотерапия темозоломидом, на фоне которой стабилизации процесса не удалось достичь. В связи с высокими рисками появления грубого неврологического дефицита повторное хирургическое лечение не проводилось. Из-за прогрессии заболевания в виде продолженного роста новообразования с развитием дислокационного синдрома пациент погиб спустя 9 месяцев после хирургического лечения. С учетом всех данных клинический диагноз может быть представлен следующим образом: «Эпителиоидная гемангиоэндотелиома левой островковой доли головного мозга. Состояние после микрохирургического удаления опухоли от 11.08.2021. Продолженный рост».

Впервые ГЭ была описана D.H. Dail и соавт. в 1975 году [4]. Изначально считалось, что это одна из агрессивных форм бронхиолоальвеолярного рака, и только в 1979 г. Weiss и Enzinger, используя методику иммуногистохимического исследования, доказали происхождение этого новообразования из клеток предшественников эндотелиальной клеточной линии и ввели ее современное название [5]. Эндотелиальная природа была подтверждена положительной экспрессией таких маркеров, как CD34 и CD31. В 1995 г. эти же авторы разделили ГЭ на 4 морфологических типа: эпителиодная, ретиформная (англ. «spindle cell»), капошиформная и эндолимфатическая папиллярная ангиоэндотелиома [6]. При интракраниальной локализации чаше встречаются именно эпителиоидные ГЭ, а ретиформная и капошиформная формы – значительно реже [6].

На сегодня выделяют две степени злокачественности ГЭ: низкая и умеренная. Последняя встречается наиболее часто (71%), в связи с чем в классификации Всемирной организации здравоохранения опухолей центральной нервной системы эти новообразования были отнесены к мезенхимальным опухолям Grade III, тогда как ранее они относились к образованиям Grade II1 [3]. Основными характеристиками, определяющими злокачественность ГЭ, являются инфильтративный рост, склонность к рецидивам и метастазированию, что наиболее характерно при интракраниальной ее локализации [3].

Являясь мезенхимальным новообразованием, ГЭ может развиваться из костей основания черепа, из твердой мозговой оболочки либо из самой паренхимы головного мозга. В связи с этим ГЭ может локализоваться в различных долях полушарий головного мозга, хиазмально-селлярной области [6], в кавернозном синусе [1], в области ската [2] и петрокливальной зоне [2][7], а также в намете [1] и черве мозжечка [3]. Данные литературы позволяют говорить лишь о том, что локализация ГЭ в задней черепной ямке является более редкой, чем ее супратенториальное расположение [3]. Из-за такой вариабельной локализации ГЭ часто расценивают как менингиому, гемангиому, метастаз, хондросаркому или глиобластому [1][2][7][8]. Заподозрить ГЭ можно на основании медленного развития неврологической симптоматики у пациентов среднего (20–50 лет) возраста [9] и таких неспецифических рентгенологических признаков, как: дольчатость строения, кровоизлияния в структуре новообразования с выраженной сосудистой сетью, и небольшого перифокального отека [1].

В нашем наблюдении на основании нейровизуализационных данных можно было еще на дооперационном этапе заподозрить у пациента ГЭ, но быстрое развитие неврологической симптоматики (выраженные нарушения речи по типу сенсорной и амнестической афазии и правосторонняя пирамидная недостаточность, развившиеся в течение 3–4 дней) склоняло наше предположение в сторону глиального новообразования высокой степени злокачественности, и лишь гистологическое исследование операционного материала, выявившее картину новообразования с беспорядочной сосудистой сетью и повышенной экспрессией эндотелиальных маркеров, позволило подтвердить диагноз ГЭ.

Принятых стандартов лечения ГЭ при ее интракраниальной локализации на сегодня нет по причине редкой встречаемости данной формы патологии. Основным методом является хирургическое лечение, по возможности радикальное [1][2][6][10][11], так как, по мнению ряда авторов, это связано с лучшим прогнозом [1]. Но достичь полного удаления не всегда удается из-за повышенной кровоточивости ткани новообразования и его инфильтративного роста. Для снижения кровопотери во время оперативного вмешательства некоторые авторы рекомендуют проводить предоперационную эмболизацию сосудов [2]. В нашем наблюдении предоперационная эмболизация сосудов новообразования не проводилась.

Эффективность адъювантной терапии на сегодня не доказана [2][6][10]. Считается, что дистанционная гамма-терапия может способствовать склерозированию сосудов внутри ГЭ [10], в связи с чем некоторые авторы рекомендуют ее в качестве дополнительной терапии после хирургического лечения [7] или даже самостоятельного метода лечения. На сегодня из всех 35 наблюдений, которые были описаны в литературе, лучевая терапия была применена лишь в 6 случаях, а химиотерапия – в 5, что не позволяет однозначно оценивать их эффективность [10]. Среди химиопрепаратов приоритет отдавался использованию препаратов с антиангиогенным эффектом: интерферона альфа [2][6] и леналидомида [9].

В нашем наблюдении, с учетом пограничного характера новообразования и отсутствия стандартов его лечения, первоначально было решено воздержаться от дополнительной терапии после хирургического лечения. Но прогрессия заболевания развилась достаточно быстро, и в качестве адъювантной терапии была использована химиотерапия, так как проведение лучевой терапии было сопряжено с высоким риском ухудшения состояния пациента из-за вероятности развития отека мозгового вещества на фоне остатков новообразования. Применение первой линии химиотерапии (темозоломид), используемой в лечении высокозлокачественных глиальных новообразований головного мозга, оказалось неэффективным.

Очевидно, что для дифференциальной диагностики, например с глиобластомой или ангиосаркомой, требовалось проведение дополнительного спектра молекулярно-генетических (IDH1, IDH2, TERT, EGFR, амплификации MYC, FLT4) и иммуногистохимических (к антителам ERG, factor VIII, VEGF, FLI-1) анализов, однако выполнение подобных исследований на сегодня все еще остается затруднительным ввиду малой доступности и высокой экономической нагрузки.

Мы считаем, что в таких случаях, как наше наблюдение, когда клинико-рентгенологическая картина нетипична для ГЭ, а диагноз основывается на морфологическом анализе и иммуногистохимическом исследовании, следует проводить расширенные молекулярно-генетические и иммуногистохимические исследования, а при невозможности их выполнения и частичном удалении опухоли обязательно дополнять лечение адъювантной терапией.

ГЭ – редко встречающееся мезенхимальное новообразование с признаками злокачественности в виде инвазивного роста и склонности к рецидивированию. При интракраниальной локализации ГЭ может иметь схожую нейровизуализационную картину с высокозлокачественными глиальными новообразованиями головного мозга.

При подозрении на ГЭ следует стремиться, по возможности, к ее радикальной резекции, так как это улучшает прогноз заболевания. В случаях, когда радикальной резекции новообразования при хирургическом лечении по каким-либо причинам достичь не удалось, может быть рассмотрена возможность лечения адъювантной дистанционной гамма-терапией. Применение темозоломида в нашем наблюдении оказалось неэффективным.

А.В. Гаврюшин внес основной вклад в разработку концепции статьи, подготовил текст и согласен принять на себя ответственность за все аспекты клинического наблюдения. Д.М. Чёлушкин участвовал в разработке концепции статьи и подготовке текста. А.В. Гаврюшин, Д.М. Чёлушкин принимали активное участие в лечении пациента. Все авторы утвердили окончательную версию статьи.

Соблюдение этических норм. Заявление о согласии. Родственники пациента дали согласие на публикацию представленной выше статьи «Хирургическое лечение пациента с интракраниальной эпителиоидной гемангиоэндотелиомой: клиническое наблюдение» в журнале «Сеченовский вестник».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO classification of tumours. Central nervous system tumours. 5th ed., vol. 6. France, Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2021. https://tumourclassification.iarc.who.int (дата обращения: 17.07.2023).