Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является наиболее распространенным заболеванием печени в мире и ведущей причиной заболеваемости и смертности, связанных с печенью [1–4]. Согласно данным недавно проведенных метаанализов глобальная распространенность НАЖБП составляет более 30% и продолжает расти [1][3], аналогичная ситуация наблюдается в Российской Федерации [4].

Известно, что подавляющее большинство случаев стеатоза печени связано с метаболической дисфункцией. Международным консенсусом в 2023 г. было уточнено понятие «метаболически ассоциированной жировой болезни печени» (МАЖБП) и предложены новые критерии: наличие стеатоза печени в сочетании с хотя бы одним из пяти факторов кардиометаболического риска. В ходе работы над консенсусом показано, что 98% пациентов с НАЖБП соответствуют критериям МАЖБП [5]. По мнению российских экспертов, несмотря на продолжающееся использование термина НАЖБП на территории нашей страны в официальной медицинской документации, при публикации результатов научных исследований следует активно применять понятие МАЖБП и его диагностические критерии [6].

У ряда пациентов МАЖБП может прогрессировать с формированием таких неблагоприятных исходов, как цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), увеличивать смертность, связанную с заболеванием печени [7]. Поскольку тяжесть фиброза является одним из самых сильных предикторов клинических исходов МАЖБП, большое внимание уделяется его диагностике. Биопсия печени остается эталонным методом для этой цели, но она не подходит для широкой клинической практики ввиду хорошо известных ограничений (инвазивность процедуры и ее осложнения) [8]. Поэтому в последние годы для выявления пациентов с вероятным прогрессирующим течением заболевания акцент делается на использовании неинвазивных методов оценки фиброза, прежде всего транзиентной эластографии (ТЭ) [9–11].

Совершенствование и широкое распространение неинвазивных методов, сокращение потребности в проведении биопсии печени для определения стадии заболевания и необходимость выработки новых способов стратификации риска развития клинически значимой портальной гипертензии привели к появлению в 2015 г. нового термина «компенсированное продвинутое хроническое заболевание печени» (КПХЗП) [12]. Он представляет тяжелый фиброз и компенсированный цирроз как континуум, стадии которого различить в клинической практике зачастую невозможно. Для выявления КПХЗП предложены пороговые значения жесткости печени по данным ТЭ (<10 кПа – при отсутствии других клинических признаков исключают КПХЗП, 10–15 кПа – указывают на вероятность наличия КПХЗП, для подтверждения которого необходимы дополнительные исследования, >15 кПа – с высокой вероятностью указывают на наличие КПХЗП) [11][13].

В последние годы пороговые значения ТЭ были пересмотрены для отдельных заболеваний печени. Так, для НАЖБП рекомендовано использовать значения <8 кПа для исключения КПХЗП, а результат ≥ 12 кПа для диагностики КПХЗП (при отсутствии других известных клинических/визуализирующих признаков КПХЗП) [14]. Данные критерии порогов жесткости печени рекомендованы и для использования в РФ [15].

Высокая распространенность патологии, рост заболеваемости и частоты тяжелых осложнений определяют значимость изучения факторов прогрессирования МАЖБП. Необходимо учитывать, что одни и те же факторы в зависимости от ряда особенностей (генетических, этнических, экологических, диетических и других) в различных популяциях и регионах мира могут по-разному влиять на прогрессирование заболевания [16]. В частности, в развитии МАЖБП ключевая роль отводится полиморфизму гена PNPLA3 I148M (Patatin-Like Phospholipase Domain Containing 3, пататин-подобный домен фосфолипазы, содержащий белок-3), однако его влияние в различных этнических группах неоднозначно, что, вероятно, зависит от эпигенетических составляющих [17]. В российской популяции влияние этого полиморфизма на течение МАЖБП изучалось лишь в отдельных регионах и единичных работах [18–20].

Цель исследования: изучить ассоциацию кардиометаболических факторов и полиморфизма гена PNPLA3 I148M (rs738409 C>G) с развитием КПХЗП.

Проведено ретроспективное одномоментное исследование. Проанализирована первичная медицинская документация всех пациентов с диагнозом НАЖБП (К76.0 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), которым выполнялась эластография печени в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ в период с 14.10.2019 по 04.11.2022. Оценка жесткости печени и выраженности стеатоза проводилась на аппарате FibroScan® 502 Touch (Echosens, Франция) с функцией контролируемого параметра затухания ультразвука (КПЗУ).

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, принадлежность к европеоидной расе, наличие стеатоза по данным ТЭ: КПЗУ > 248 дБ/м², наличие одного или более кардиометаболических факторов риска (дополнительные материалы на сайте журнала https://doi.org/10.47093/2218-7332.2024.1075.16-table).

Критериями не включения служили: беременность, наследственные нарушения липидного обмена, сахарный диабет 1-го типа, ВИЧ-инфекция, дополнительная этиология заболевания печени: алкогольная (употребление этанола >30 г/д для мужчин и >20 г/д для женщин), вирусная (гепатиты В и С), лекарственная, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, гемохроматоз, болезнь Вильсона, врожденный фиброз печени, наличие установленного диагноза цирроза печени и/или признаков портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, портосистемные коллатерали, асцит).

Из 423 пациентов с диагнозом НАЖБП в исследование включено 108 человек: 33 мужчины и 75 женщин, в возрасте от 28 до 89 лет (рис. 1). Далее пациенты были разделены на две группы по пороговому значению жесткости печени 8,0 кПа по данным ТЭ. В группу 1 (наличие КПХЗП) включены 18 пациентов со значениями ≥8,0 кПа, в группу 2 (отсутствие КПХЗП) – 90 пациентов с показателями <8,0 кПа.

В обеих группах изучались кардиометаболические факторы риска (дополнительные материалы на сайте журнала https://doi.org/10.47093/2218-7332.2024.1075.16-table): индекс массы тела (для классификации использовались критерии Всемирной организации здравоохранения, где значения индекса ≥30 кг/м² расценивались как наличие ожирения1), окружность талии, наличие артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета 2-го типа (СД2), дислипидемии. Под дислипидемией принималось наличие одного или более признаков: концентрация триглицеридов ≥1,7 ммоль/л, концентрация липопротеидов высокой плотности ≤1,0 ммоль/л (у мужчин) и ≤1,3 ммоль/л (у женщин) или прием липидснижающей терапии.

У всех пациентов был определен уровень тромбоцитов, сывороточных показателей аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина, глюкозы; липидный спектр.

Полиморфизм гена PNPLA3 I148M (rs738409 C>G) изучен методом полимеразной цепной реакции в образцах слюны (набор «ТестГен», Россия) в лаборатории диагностики аутоиммунных заболеваний Научно-методического центра Минздрава России по молекулярной медицине (ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России).

В исследовании использованы методы параметрического и непараметрического анализа. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова – Смирнова (при числе исследуемых более 50), а также показатели асимметрии и эксцесса. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывался t-критерий Стьюдента, в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовался U-критерий Манна – Уитни. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ² Пирсона; в тех случаях, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было менее 5, для оценки уровня значимости различий использовался точный критерий Фишера. Для количественной оценки эффекта рассчитывалось отношение шансов с определением границ 95% доверительного интервала (ДИ). Сила связи между категориальными данными оценивалась с помощью коэффициента V Крамера.

Построение прогностической модели риска развития КПХЗП выполнялось методом бинарной логистической регрессии. В логистическую регрессионную модель были включены следующие данные: наличие АГ, СД2, ожирения, дислипидемии, значения ОТ, КПЗУ, наличие полиморфизма гена PNPLA3.

Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании КПХЗП применялся метод анализа ROC-кривых. С его помощью определялось оптимальное пороговое значение (cut-off), позволяющее классифицировать пациентов по степени риска КПХЗП, обладающее наилучшим сочетанием чувствительности и специфичности. Качество прогностической модели, полученной данным методом, оценивалось с помощью коэффициента детерминации Найджелкерка и площади под ROC-кривой со стандартной ошибкой и 95% ДИ.

Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программы IBM SPSS v.26.0 (SPSS: An IBM Company, США).

Основные результаты антропометрических, лабораторных и инструментальных исследований представлены в таблице 1.

В группе с КПХЗП по сравнению с группой 2 наблюдалось статистически значимое повышение лабораторных маркеров цитолиза (аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз), а также гамма-глутамилтрансферазы, в то время как концентрация тромбоцитов, билирубина, глюкозы и активность щелочной фосфатазы не различалась. В группе 1 наблюдались более высокий средний показатель стеатоза печени – КПЗУ, чем во 2-й группе (р < 0,01), а также более высокие значения отдельных показателей кардиометаболического риска: окружности талии и содержания триглицеридов (табл. 1).

У подавляющего большинства пациентов выявлен абдоминальный тип ожирения, без значимых различий между группами, при этом показатели окружности талии оказались выше в группе КПХЗП.

Анализ анамнестических данных показал, что у пациентов с КПХЗП чаще выявлялись АГ, СД2, ожирение, дислипидемия и полиморфизм гена PNPLA3 по сравнению с группой 2. Шансы обнаружения КПХЗП у лиц с AГ увеличивались в 5,58 раза (95% ДИ: 1,21–25,71; р < 0,05), с СД2 – в 4,58 раза (95% ДИ: 1,59–13,21; р < 0,01), при наличии ожирения – в 3,83 раза (95% ДИ: 1,17-12,52; р < 0,05), дислипидемии – в 6,12 раза (95% ДИ: 1,33–28,20; р < 0,05), полиморфного варианта гена PNPLA3 в гетеро- или гомозиготном состоянии – в 3,9 раза (95% ДИ: 1,28–11,89; р < 0,05). Между всеми этими признаками и наличием КПХЗП отмечалась средняя сила взаимосвязи (диапазон V Крамера = 0,2–0,3).

Методом бинарной логистической регрессии была разработана прогностическая модель для определения вероятности развития КПХЗП в зависимости от наличия кардиометаболических факторов, полиморфизма гена PNPLA3 I148M и значения КПЗУ.

Наблюдаемая зависимость описывается уравнением (1):

(1)

где р – вероятность наличия КПХЗП, XСД2 – наличие сахарного диабета 2-го типа (0 – отсутствие, 1 – наличие), XД – наличие дислипидемии (0 – отсутствие, 1 – наличие), XОТ – окружность талии (см).

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p < 0,001). Согласно значению коэффициента детерминации Найджелкерка модель (1) учитывает 30,3% факторов, определяющих дисперсию вероятности выявления КПХЗП. Исходя из значений регрессионных коэффициентов, значение окружности талии, наличие дислипидемии и СД2 имели прямую связь с вероятностью выявления КПХЗП. Характеристики каждого из факторов представлены в таблице 2.

Пороговое значение логистической функции р было определено с помощью метода анализа ROC-кривых. Полученная кривая представлена на рисунке 2.

Площадь под ROC-кривой составила 0,81 (95% ДИ: 0,70–0,92). Значение логистической функции (1) в точке отсечения (cut-off) составило 0,192. Чувствительность и специфичность модели (1) при данном пороговом значении составили 72,2 и 74,4% соответственно, точность – 84,3%.

В исследуемой нами когорте пациентов показана ассоциация ожирения, окружности талии, СД2, АГ, дислипидемии, полиморфизма гена PNPLA3 и показателя КПЗУ с выявлением КПХЗП. При этом у пациентов с дислипидемией повышение уровня триглицеридов стало определяющим фактором ассоциации с КПХЗП, тогда как остальные показатели липидограммы (общий холестерин, уровень липопротеидов высокой и низкой плотности) значимо не различались в исследуемых группах.

Тромбоцитопения в периферической крови считается одним из ранних маркеров цирроза печени [21], в наших группах значимых различий выявлено не было: у большинства пациентов концентрация тромбоцитов находилась в пределах референсных значений.

При составлении прогностической модели, которая учитывала совокупность вклада изученных факторов, было обнаружено, что значимое влияние на развитие КПХЗП оказали только СД2, окружность талии и наличие дислипидемии. Анализ данных мировой литературы показывает неоднозначное влияние метаболических факторов на исходы МАЖБП в различных странах. В исследовании F. Kanwal и соавт. 2020 г. [22] изучалось независимое и совместное влияние СД2, ожирения, АГ, дислипидемии на риск развития цирроза и ГЦР в американской популяции. Самый низкий риск прогрессирования наблюдался у пациентов с одним признаком метаболической дисфункции или без него. Отмечено, что каждый дополнительный метаболический фактор увеличивал риск цирроза печени и ГЦР: при наличии АГ и дислипидемии риск увеличивался в 1,8 раза; сочетание СД2, ожирения, дислипидемии и АГ повышало риск в 2,6 раза [22].

В мексиканской популяции логистический многомерный регрессионный анализ показал, что СД2, АГ, высокий уровень общего холестерина и гипертриглицеридемия повышают риск развития фиброза печени, но только СД2 и гипертриглицеридемия значительно повышали риск развития цирроза печени [23].

Исследование AMORIS, проведенное на шведской когорте пациентов, показало, что ожирение ассоциировано с развитием ГЦР, но не циррозом, в то время как другие метаболические факторы (дислипидемия, гипергликемия, СД2) были связаны с высоким риском и ГЦР, и цирроза [24].

В европейской когорте пациентов продемонстрировано, что СД2 являлся независимым фактором риска прогрессирования НАЖБП до ГЦР или цирроза печени, при этом ожирение и АГ в этой популяции не оказывали значимого влияния на развитие неблагоприятных исходов [25], что согласуется с нашими данными.

Интересным результатом нашего исследования является то, что хотя полиморфизм гена PNPLA3 ассоциирован с прогрессирующим течением МАЖБП, он оказался менее значим по сравнению с СД2, дислипидемией и окружностью талии. В некоторых работах именно полиморфизмы генов играли ведущую роль в развитии фиброза при неалкогольном стеатогепатите по сравнению с компонентами кардиометаболического риска [26][27]. Так, по данным крупного исследования с участием 13 298 жителей США, наличие полиморфизма гена PNPLA3 было ассоциировано с избыточным накоплением жира в печени, развитием фиброза и увеличением смертности от заболеваний печени [26]. В то же время метаанализ не выявил значимой связи между полиморфизмом гена PNPLA3 и простым стеатозом в азиатской популяции, при этом у европейцев была обнаружена сильная связь. В этом же метаанализе проанализирована связь полиморфизма с развитием неалкогольного стеатогепатита – получены убедительные данные о влиянии полиморфного аллеля на развитие прогрессирующих форм заболевания печени как в европейской, так и в азиатской популяциях. У европейцев шансы развития неалкогольного стеатогепатита были выше, чем у азиатов: 3,11 (95% ДИ: 1,82–5,33; р < 0,0001) против 2,33 (95% ДИ: 1,83–2,96; р < 0,00001) соответственно [28].

Данные другого метаанализа также демонстрируют разные шансы развития НАЖБП в различных популяциях: отношение шансов и 95% ДИ для европеоидного, азиатского и испаноязычного населения составили 3,29 (2,47–4,39), 2,43 (2,06–2,87) и 3,98 (2,71–5,86) соответственно, все p < 0,001 [29].

Нами создана прогностическая модель для выявления КПХЗП, которая включает в себя неинвазивные параметры (наличие СД2, дислипидемии и значения окружности талии). Таким образом, в отличие от наиболее общепринятых [9] и рекомендуемых для применения в РФ скрининговых индексов для определения риска поздних стадий заболевания (индекс FIB-4 (англ. Fibrosis-4 index) и NFS (англ. Nonalcoholic Fatty Liver Disease Fibrosis Score, оценка фиброза при неалкогольной жировой болезни печени)) [15][27][30], наша модель не содержит лабораторных показателей, а базируется на анамнестических данных и одном антропометрическом исследовании. Поэтому может использоваться в качестве скрининговой оценки для выявления групп высокого риска прогрессирующего течения МАЖБП в широкой клинической практике. Кроме того, эта модель впервые создана при изучении когорты пациентов, соответствующих новым критериям МАЖБП, а не НАЖБП, а также направлена именно на выявление КПХЗП. Важно, что она разработана на основании данных пациентов, проживающих в Российской Федерации. Модель характеризуется средней чувствительностью и специфичностью и требует валидизации и дальнейшей оценки у пациентов, проживающих в других регионах страны.

Ограничениями проведенного исследования является небольшая выборка пациентов, оценка влияния только одной мутации гена PNPLA3 I148M rs738409 C>G. В дальнейших исследованиях целесообразно оценить вклад полиморфизмов других генов, имеющих значение для формирования МАЖБП (таких, как TM6SF2, MBOAT7, HSD17B13, GCKR, APOB) у пациентов в различных регионах РФ.

Результаты исследования продемонстрировали, что СД2, дислипидемия и значения окружности талии являются определяющими факторами, ассоциированными с выявлением КПХЗП у российских пациентов с МАЖБП. Полиморфизм гена PNPLA3 I148M не имеет ведущего значения в развитии прогрессирующего течения МАЖБП в исследуемой когорте.

В.П. Гомонова и К.Л. Райхельсон в равной степени внесли вклад в данную работу и должны считаться первыми соавторами.

В.П. Гомонова внесла существенный вклад в концепцию и дизайн исследования, сбор и анализ данных, статистический анализ, интерпретацию результатов и составление текста рукописи. К.Л. Райхельсон внесла существенный вклад в концепцию и дизайн исследования, сбор и анализ данных, интерпретацию результатов и внесение в рукопись важных правок с целью повышения научной ценности статьи. Е.В. Пазенко, М.К. Прашнова, С.В. Лапин, В.Д. Назаров и Д.В. Сидоренко внесли существенный вклад в сбор и анализ данных, внесение в рукопись важных правок. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Соответствие принципам этики. Рассмотрение данного исследования на заседании Комитета по биомедицинской этике Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова (поликлиники, стационара) ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» не требовалось в связи ретроспективным дизайном и использованием данных пациентов в деперсонифицированном виде (исх. № 11/22 от 12 ноября 2022 г.).

Доступ к данным исследования. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у авторов по обоснованному запросу.

Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование редактором журнала – сертифицированным специалистом по биостатистике.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Благодарности. Выражаем особую благодарность профессору, д-ру мед. наук Пальговой Людмиле Константиновне за неоценимый вклад в организацию проведения исследования.

1. World Health Organization. https://www.who.int/health-topics/obesity/#tab=tab_1 (дата обращения: 10.05.2024).