Последние десятилетия в России наблюдается значительный рост числа проводимых операций хирургической реваскуляризации миокарда: с 2 590 в 1996 г. до 35 458 в 2022 г. [1]. Прогресс в области коронарной хирургии привел к увеличению 5-летней выживаемости до 85–95% и 10-летней до 75% [2]. Вместе с тем остается высокий риск послеоперационных осложнений: так фибрилляция предсердий (ФП) после хирургической реваскуляризации миокарда развивается в 40% случаев [3]. Помимо этого, при возникающей в послеоперационном периоде ФП возрастает риск острой сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений в виде острого нарушения мозгового кровообращения или инфаркта миокарда, госпитальной летальности [4]. ФП также является экономически значимым заболеванием, так как ее наличие у пациента связано с увеличением длительности его пребывания в стационаре [5].

Учитывая, что сердечно-сосудистая патология занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности как в России1, так и во всем мире и объем выполняемых операций коронарного шунтирования (КШ) продолжает расти, встает задача профилактики послеоперационных осложнений и сокращения сроков восстановления пациентов после хирургического лечения [1][6][7].

Цель данного обзора – обобщить литературные данные, посвященные факторам риска послеоперационной ФП, способам ее лечения и профилактики у пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Проведен анализ 66 публикаций за 2004–2024 гг., включающих клинические исследования, рекомендации и обзоры, полный текст которых доступен на ресурсах PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, Google Scholar и eLibrary. Поиск проводился по ключевым словам и их сочетаниям: «коронарное шунтирование», «послеоперационные осложнения», «послеоперационная фибрилляция предсердий», «искусственное кровообращение», «лечение фибрилляция предсердий», «факторы риска», «снижение риска», «профилактика», “coronary artery bypass grafting”, “postoperative complications”, “postoperative atrial fibrillation”, “cardiopulmonary bypass”, “treatment of atrial fibrillation”, “risk factors”, “risk reduction”, “prevention”.

Факторы риска возникновения ФП разделены на дооперационные, интра- и послеоперационные.

С увеличением возраста пациентов, направляемых на хирургическую реваскуляризацию, отмечается рост частоты развития послеоперационной ФП [8][9]. Средний возраст таких пациентов (без эпизодов ФП в анамнезе) составляет 64,3 ± 7,0 года против 61,1 ± 8,0 у лиц без ФП после КШ (р = 0,045) [10]. Аналогичные данные получены в другом исследовании: многофакторный регрессионный анализ подтвердил, что возраст является значимым независимым предиктором развития послеоперационной ФП: средний возраст у пациентов с ФП составил 65,3 ± 5,3 года против 54,5 ± 6,7 без нее (р < 0,001) [11].

В ряде работ, посвященных изучению механизмов и причин возникновения ФП в послеоперационном периоде, в качестве фактора риска определена дилатация левого предсердия: увеличение объема на 1 мл/м² ассоциировано с повышением риска аритмии [9][12–14]. Определенная роль в развитии ФП отводится артериальной гипертензии и, как следствие, диастолической дисфункции и гипертрофии миокарда, ассоциированных со структурным ремоделированием левого предсердия [14][15]. Так, при наличии диастолической дисфункции левого желудочка риск возникновения послеоперационной ФП вырастает в 3,5 раза [14]. Увеличение длительности пароксизмов ФП и развитие нарушений ритма в ранние сроки после операции чаще отмечаются среди пациентов с индексом объема левого предсердия более 36 мл/м² [14]. В отдельных исследования показано, что риск возникновения послеоперационной ФП выше у пациентов с фракцией выброса левого желудочка < 30% [16].

Среди пациентов с ишемической болезнью сердца растет коморбидность по сахарному диабету 2-го типа (СД 2), достигая 22–48%, и 33% среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда [17–19]. Показано, что при СД повышается риск послеоперационной ФП за счет развития интерстициального фиброза, который в последующем вызывает изменения предсердной проводимости [20]. Выраженные колебания гликемии связаны с выработкой митохондриального супероксида, высвобождением воспалительных цитокинов и окислительным повреждением клеточных структур. Окислительный стресс, хроническое воспаление тканей, а также повышение уровня свободных жирных кислот, наблюдающиеся при СД, вызывают электрофизиологические и структурные изменения предсердий, приводящие к развитию ФП [20].

Наиболее чувствительным и специфичным предиктором ранних послеоперационных осложнений является вариабельность гликемии в первые сутки после госпитализации и на протяжении суток до хирургического лечения [21]. У пациентов с более выраженным колебанием уровня глюкозы в крови отмечается увеличение сроков пребывания в палате интенсивной терапии до 24 ч [21].

Мнения по уровню гликированного гемоглобина (Glycated Hemoglobin, HbA1c) как фактора риска послеоперационной ФП расходятся. Так, в одном из исследований показано, что повышенный уровень HbA1c ассоциирован с меньшей частотой развития послеоперационной ФП – 15,1% при HbA1c ≥ 7,0%, в то время как у пациентов с уровнем HbA1c < 7,0% частота ФП была выше: 20,9% [22]. В качестве объяснения полученных результатов исследователи предположили, что при высоком уровне HbA1c проводится интенсивная инсулинотерапия, которая способствует снижению риска развития послеоперационной ФП [22]. В другом исследовании уровень HbA1c > 6,5% рассматривается в качестве биологического маркера послеоперационной ФП и ассоциирован с двукратным увеличением риска развития аритмии: отношение шансов (ОШ) 2,0; 95% доверительный интервал (95% ДИ): 1,3–3,1; p = 0,001 [23].

Значимым фактором, способствующим развитию послеоперационной ФП, считается индекс массы тела более 30 кг/м² [24]. Наличие метаболического синдрома способствует повышению риска послеоперационной ФП в 2,46 раза [25].

Повышенный уровень мозгового натрийуретического пептида (N-Terminal Pro-brain Natriuretic Peptide, Pro-B-Type Natriuretic Peptide, NT-proBNP) также связан с повышенным риском послеоперационной ФП [26][27].

Дискутируется вопрос о роли дефицита витамина D в возникновении ФП после КШ [28][29]. Считается, что данный дефицит активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, которая отвечает за электрофизиологическое ремоделирование предсердий [29]. Появились данные о том, что прием высоких доз витамина D – назначение 50 тыс. МЕ витамина D трижды в день за 3 дня до КШ – значимо снижает частоту послеоперационной ФП в сравнении с группой контроля (11,4 и 26% соответственно, р = 0,003) [30]. В другом исследовании показано отсутствие связи между уровнем витамина D и возникновением послеоперационной ФП [31].

Средний объем тромбоцитов [32] и гематологические индексы [33] могут рассматриваться в качестве предикторов развития послеоперационной ФП в дооперационном и раннем послеоперационном периодах. Продемонстрирована прогностическая значимость ширины распределения эритроцитов: повышенные значения указывают на наличие анизоцитоза, отражающего хроническое воспаление и высокий уровень окислительного стресса [33]. Прямой связи между повышенным уровнем ширины распределения эритроцитов и сердечно-сосудистыми заболеваниями не определено, однако данный показатель коррелирует с маркерами хронического воспаления: интерлейкинами 6, 8, 12, 17, 18 и фактором некроза опухоли альфа [33]. Также были выявлены значимые различия уровней С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов между группами пациентов с послеоперационной ФП и без нарушений ритма сердца [33]. Метаанализ с участием более 6 000 пациентов показал значимость таких показателей, как средний объем тромбоцитов, ширина распределения эритроцитов и отношение нейтрофилов к лейкоцитам [32]. В качестве маркера послеоперационной ФП и ранней послеоперационной смертности было предложено использовать и отношение уровня моноцитов к уровню холестерина липопротеинов высокой плотности (monocyte/high-density lipoprotein cholesterol ratio, M/HDL-C ratio) [34]. Ранее было установлено, что повышение этого индекса является предиктором сердечно-сосудистых событий [35].

Нарушение функции почек, в частности, скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м², является независимым фактором риска послеоперационной ФП [36][37].

В качестве других предикторов предлагается использование продолжительности зубца Р на электрокардиограмме [38], а также атеросклеротическое поражение правой коронарной артерии, кровоснабжающей синусовый узел [39]. Пациенты с продолжительностью зубца Р > 100 мс имели риск послеоперационной ФП в 2,69 раза выше, чем с показателем < 100 мс [38].

Не было выявлено связи между степенью атеросклеротического поражения русла правой коронарной артерии и развитием послеоперационной ФП у пациентов с высоким функциональным классом стенокардии, как и связи с локализацией атеросклеротического поражения в коронарных артериях [40].

Исследователями изучалась связь нарушений ритма с особенностями проведения операции КШ и состоянием пациентов в ближайшем послеоперационном периоде [41]. Наблюдаемый при использовании аппарата искусственного кровообращения системный воспалительный ответ организма, вызывающий в том числе отек миокарда и изменения электрофизиологических свойств кардиомиоцитов, может приводить к нарушению процессов деполяризации, рефрактерного периода и, как результат, развитию ФП. Было установлено, что время искусственного кровообращения ≥ 100 мин (p = 0,001), а также интенсивность инотропной поддержки (добутамин > 15–30 мг/кг мин, p = 0,016) были значительно больше у пациентов, у которых развилась послеоперационная ФП [16][42]. В другом исследовании было установлено, что КШ с искусственным кровообращением не является предиктором возникновения послеоперационной ФП [43]. Также не было выявлено различий в продолжительности операции, искусственного кровообращения и ишемии миокарда, объеме кровопотери, степени поражения коронарных артерий и количестве наложенных шунтов между группами пациентов с послеоперационной ФП и без нее [10].

Интраоперационная ишемия миокарда предсердий, как и интраоперационное повреждение перикарда и миокарда, считаются важными факторами развития послеоперационной ФП. Во время оперативного вмешательства в целях снижения потребности миокарда в кислороде локально охлаждают структуры сердца. Высказывается мнение, что при охлаждении межпредсердная перегородка и предсердия остаются более теплыми, чем миокард левого желудочка. Применение более интенсивной кардиоплегии ассоциировано со снижением частоты послеоперационной ФП. Предложено ввести понятие «индекс ишемии миокарда» (Myocardial Ischemia Index, MII), который рассчитывался по формуле:

MII = [VC × FC × (PD – PS)] / [B.M.I. × I.i. × TC],

где VC = volume of cardioplegia (объем раствора для кардиоплегии), FC = cardioplegia flow (скорость введения раствора для кардиоплегии – постоянный параметр 250 мл/мин), TC = cardioplegia temperature (температура вводимого раствора для кардиоплегии – постоянный показатель 6 °C), (PD – PS) = давление доставляемого раствора для кардиоплегии минус давление в коронарном синусе, постоянный показатель 100 мм рт. ст., I.i. = ischemia interval (время между каждым введением раствора для кардиоплегии для каждого анастомоза), B.M.I. – индекс массы тела. Использование предлагаемой модели позволило установить, что значение среднего показателя MII менее 0,27 мл/м²/кг/мин было связано с более высокой частотой послеоперационной ФП (p = 0,011) [16].

Развившийся во время операции инфаркт миокарда может усиливать ишемию предсердий в зависимости от локализации: задние инфаркты непосредственно влияют на стенку и перегородку предсердий, передние способствуют повышению давления наполнения предсердий. С увеличением частоты послеоперационной ФП связано и оглушение миокарда желудочков [16]. Наблюдаемая во время операции КШ объемная перегрузка камер сердца способствует нарушению гемодинамики и развитию послеоперационной ФП. В этой ситуации имеет значение уровень центрального венозного давления, повышение которого на каждые 5 мм рт. ст. способствует увеличению риска внутрибольничной и 30-дневной смертности после операции [41].

К послеоперационным факторам риска развития ФП относят электролитные нарушения, продолжительность искусственной вентиляции легких, наличие гиперволемии, гиповолемии [41][44]. Было установлено, что гипокалиемия < 3,5 ммоль/л вызывает гиперполяризацию клеток, увеличивает потенциал покоя, приводит к ускорению деполяризации, повышению автоматизма и возбудимости клеток, что является основой развития ФП [44]. Однако не все исследователи в своих работах отметили связь гипокалиемии и послеоперационной ФП [45]. Так, не было выявлено различий по уровню калия между пациентами с и без ФП со дня операции по 5-й день после вмешательства [45]. В другой работе было продемонстрировано, что уровень калия < 4,5 ммоль/л связан с повышенным риском послеоперационной ФП (ОШ: 1,43; 95% ДИ: 1,17–1,75; p < 0,001) [46].

Для профилактики и лечения ФП, возникшей после хирургической реваскуляризации миокарда, предлагают медикаментозные и хирургические методы. Согласно клиническим рекомендациям по фибрилляции и трепетанию предсердий, с целью профилактики послеоперационной ФП применяется терапия бета-адреноблокаторами2. У пациентов с пароксизмальной или персистирующей формами ФП целесообразно применять изоляцию устьев легочных вен или операцию «Лабиринт». В случае гемодинамической нестабильности пациентам с послеоперационной ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической или медикаментозной кардиоверсии. Пациентам с ФП без нарушений гемодинамики рекомендуется контроль частоты желудочкового ритма2.

Появились данные о новом высокоселективном бета-адреноблокаторе ландилоле, который снижает частоту сердечных сокращений, при этом минимально воздействуя на уровень артериального давления [47]. Использование препарата в послеоперационном периоде является перспективным направлением, поскольку уменьшает риск развития послеоперационной ФП в 2,8 раза без увеличения частоты развития осложнений [47].

Известно о профилактическом использовании антиаритмического препарата III класса амиодарона. При его применении коротким курсом в периоперационном периоде наблюдается снижение риска развития послеоперационной ФП на 50%, но вместе с этим имеется риск развития побочных эффектов [48]. Показано, что амиодарон превосходит плацебо в снижении риска послеоперационной ФП, однако не установлено преимущество его использования в сравнении с бета-адреноблокаторами. При профилактическом применении амиодарона в дозе 900 мг (разведенной на 500 мл 5% раствора декстрозы) со скоростью 1 мг/мин в первые 6 часов после реваскуляризации и последующим снижением скорости инфузии до 0,5 мг/мин на протяжении 18 часов наблюдалось снижение риска развития послеоперационной ФП (16,8% в группе амиодарона против 25,5% в группе плацебо, р = 0,0001) [49]. При эпикардиальном применении гидрогеля с амиодароном (60 мг) отмечалось значимое снижение частоты развития послеоперационной ФП в сравнении с контрольной группой (3,3 и 37% соответственно, р < 0,001), уменьшалось время пребывания в стационаре [50].

В отношении профилактического эффекта недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов данные противоречивы. Одни работы свидетельствуют о снижении риска возникновения ФП на фоне их приема: ОШ 0,62; 95% ДИ: 0,41–0,93; p = 0,02 [51]. По данным других исследований не установлено влияния верапамила на риск развития ФП в послеоперационном периоде: ОШ: 0,73, 95% ДИ: 0,48–1,12 [51][52].

Во многих исследованиях продемонстрирована эффективность статинов в профилактике послеоперационной ФП. В группе пациентов, принимавших аторвастатин в дозе 40 мг за 7 дней до операции, было установлено снижение риска послеоперационной ФП по сравнению с группой плацебо (35 и 57% соответственно, р = 0,003), а также снижение продолжительности госпитализации (6,3 ± 1,2 против 6,9 ± 1,4 дня; р = 0,001) [53]. Вместе с тем есть данные исследований, в которых не было выявлено различий по частоте развития послеоперационной ФП у пациентов, принимающих розувастатин [54]. Использование статинов для профилактики послеоперационной ФП остается спорным. Очевидны их плейотропные эффекты при активации воспалительной реакции. Поскольку в настоящее время статины принимают большинство пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, их использование играет положительную роль при активации системного воспалительного ответа.

Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) на структурное ремоделирование миокарда было изучено in vivo и in vitro. Омега-3-ПНЖК оказывают мембраностабилизирующее действие и подавляют индуцированное растяжением миокарда сокращение рефрактерного периода. Отмечается снижение риска послеоперационной ФП при приеме омега-3 ПНЖК (отношение рисков: 0,84; 95% ДИ: 0,73–0,98; р = 0,03) [55]. Крупный метаанализ подтвердил эффективность омега-3 ПНЖК в профилактике ФП после КШ (ОШ: 0,66; 95% ДИ: 0,48–0,90; p = 0,008) [56]. Замедленный антиаритмический эффект омега-3 ПНЖК может быть связан с достижением стабильных концентраций в плазме с последующим их включением в фосфолипиды мембран клеток предсердий [57].

Учитывая, что одним из основных факторов в развитии послеоперационной ФП является индукция воспалительного ответа, исследователи предположили, что прием кортикостероидов может способствовать предупреждению послеоперационной ФП посредством снижения высвобождения провоспалительных цитокинов. Наиболее выраженный эффект по снижению частоты развития аритмии наблюдался при назначении средних доз кортикостероидов (эквивалент дексаметазона 50–210 мг), в то время как более низкие (до 8 мг) и более высокие (236–2850 мг) дозировки приводят к ослаблению эффекта [58]. Метаанализ 72 исследований с участием 17 282 пациентов не выявил влияния кортикостероидов на риск развития ФП после операций на сердце [59].

Более 10 лет назад было показано, что ботулинический токсин блокирует холинергическую нейротрансмиссию и носит временный характер. Привлекательность данной гипотезы была обоснована сохранением анатомической целостности структур и достижением эффекта временного подавления вагус-опосредованной ФП у собак [60]. В ходе совместной работы отечественных и зарубежных исследователей выполнялась инъекция ботулотоксина в четыре основные эпикардиальные жировые подушки во время выполнения КШ. По результатам трехлетнего наблюдения частота предсердных тахиаритмий в группе лечения составила 23,3% против 50% в группе плацебо (p = 0,02). Сделан вывод, что инъекция ботулотоксина приводит к устойчивому снижению частоты послеоперационной ФП, а также снижению частоты госпитализаций [61]. В настоящий момент проводится уникальное перспективное исследование применения ботулотоксина типа А в дозах 125 и 250 Ед с целью профилактики послеоперационной ФП NOVA (Botulinum Toxin Type A [ AGN-151607] for the Prevention of Post-operative Atrial Fibrillation in Adult Participants Undergoing Open-chest Cardiac Surgery) [62][63]. У пациентов 65 лет и моложе, получавших ботулотоксин в дозе 125 Ед, реже развивалась ФП (р = 0,02) [63].

В качестве немедикаментозных способов профилактики послеоперационной ФП длительное время применяется биатриальная синхронная стимуляция с помощью временных эпикардиальных электродов [63]. Она способствует предотвращению повторного входа волны возбуждения (механизм re-entry) посредством коррекции асинхронности и разнонаправленности активации волны возбуждения при органической или функциональной блокаде проведения. При использовании биатриальной синхронной стимуляции наблюдается укорочение времени проведения импульсов по предсердиям, удлиняется интервал сцепления предсердных экстрасистол. Установлено, что независимо от места или алгоритма профилактическая стимуляция предсердий снижает частоту послеоперационной ФП [64]. Предполагается, что стимуляция предсердий с частотой, превышающей собственный предсердный ритм, способствует подавлению предсердной эктопической активности. У пациентов, которым проводилась биатриальная синхронная стимуляция, снижалась частота послеоперационной ФП в сравнении с контрольной группой (6,7 и 33,3% соответственно, р = 0,0082), а также сокращались сроки госпитального периода (7,27 ± 1,41 и 8,49 ± 1,68 дня соответственно, р = 0,0011) [65].

В превентивных целях послеоперационной ФП можно рассматривать радиочастотную абляцию (РЧА) устьев легочных вен. Проведено исследование с включением 96 пациентов без эпизода ФП в анамнезе, которым проводили КШ. Пациентов разделили на три группы: первой не проводилась профилактика ФП; второй профилактика проводилась с помощью РЧА; третьей – с помощью РЧА и назначения амиодарона. Амиодарон назначался в послеоперационном периоде в насыщающей дозе 5–10 мг/кг массы тела с последующим пероральным приемом по 200 мг 3 раза в сутки. Частота послеоперационной ФП снижалась в третьей группе: при сочетании РЧА с амиодароном после операции КШ [66]. При этом превентивная биполярная РЧА устьев легочных вен значимо не усложняла выполнение КШ, а также не вызывала изменений частоты и структуры осложнений, что, по мнению авторов, может свидетельствовать о безопасности методики [66].

Данный обзор имеет ограничения, обусловленные несистематическим поиском литературы и выбором источников только с полными текстами.

Послеоперационная ФП – частое осложнение после КШ, которое существенно влияет на качество жизни пациента и затраты системы здравоохранения. К факторам риска послеоперационной ФП относятся: возраст старше 64–65 лет, наличие ожирения, СД, метаболического синдрома, хронической болезни почек, дилатации предсердий, хронического воспаления, дефицита витамина D, повышенный уровень NT-proBNP, электролитные нарушения, низкий индекс ишемии миокарда. В качестве профилактики применяются медикаментозные средства (бета-адреноблокаторы), немедикаментозные средства (временная биатриальная синхронная стимуляция) и сочетанное лечение: РЧА с введением амиодарона (рис.). Ведется поиск новых средств, направленных на уменьшение воспалительной реакции и окислительного стресса. Данный обзор имеет ограничения, обусловленные выбором источников только с полными текстами и несистематическим поиском литературы.

Кузьмичкина М.А., Кавешников В.С. участвовали в обсуждении концепции обзора, редактировании текста. Кузьмичкина М.А. отвечала за отбор источников литературы, написание статьи. Кавешников В.С. доработал исходный вариант рукописи. Все авторы утвердили окончательную версию статьи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

1. Клинические рекомендации по стабильной ишемической болезни сердца. 2020 г. https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_IBS-unlocked.pdf (дата обращения: 11.09.2024). 2. Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий. 2020. https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_IBS-unlocked.pdf (дата обращения: 11.09.2024).