Общепризнанные анатомические границы офтальмического сегмента ВСА определены H. Gibo и соавт. [15], которые выделили в составе супраклиноидной части ВСА три сегмента: офтальмический, коммуникантный и хориоидальный в соответствии с функционально значимыми артериями, отходящими в их пределах. Важной особенностью данной классификации являлось то, что она не шла вразрез с международной анатомической номенклатурой, согласно которой ВСА разделена на шейную, каменистую, пещеристую и мозговую части [16], а лишь уточняла ее в соответствии с запросами клинической практики.

Ряд исследователей, исходя из решаемых ими клинических задач, при описании хода ВСА предложили собственные классификационные схемы, различающиеся обозначением сегментов и их числом [17–21]. На сегодняшний день наиболее употребительной среди нейрохирургов, рентген-хирургов и нейрорентгенологов является классификация A. Bouthillier – J.T. Keller [18], в которой сегменты ВСА подразделяются на: шейный, петрозальный, «рваный», кавернозный, клиноидный, офтальмический и коммуникантный (рис. 2).

Цифровая нумерация сегментов ВСА в данной классификации идет по току крови от сердца, что унифицирует ее с номенклатурой A.L. Rhoton [22]. Выделение особого «рваного» сегмента, который другими исследователями рассматривается как участок кавернозной части ВСА, не вызывает возражений у большинства нейрохирургов, так как этот сегмент имеет важное прикладное значение при выполнении эндоскопических и открытых операций на наружном основании черепа.

Границы офтальмического сегмента ВСА по A.L. Rhoton и A. Bouthillier – J.T. Keller совпадают: проксимально – это твердая мозговая оболочка, формирующая верхнюю стенку кавернозного синуса (дистальное дуральное кольцо), а дистально – устье задней соединительной артерии [15][22–25].

Основной ветвью офтальмического сегмента ВСА является глазная артерия (ГА) [15][23][26]. В подавляющем большинстве случаев (89%) ГА исходит из супраклиноидного отдела ВСА, тотчас выше дистального дурального кольца [15][22–25]. Однако в связи со сложным, многоступенчатым эмбриогенезом церебральных артерий [27–33] существует ряд альтернативных вариантов отхождения ГА:

Крайне редко ГА может отходить от ипсилатеральной передней мозговой артерии [33][35].

От офтальмического сегмента, помимо ГА, отходят мелкие перфорирующие артерии, кровоснабжающие хиазму, зрительный нерв, премамиллярный отдел III желудочка, зрительный тракт, твердую мозговую оболочку переднего наклоненного отростка, турецкого седла и бугорка турецкого седла. Наиболее крупные ветви, кровоснабжающие воронку гипофиза, номинируются как верхние гипофизарные артерии [15][23–25]. В казуистических случаях от офтальмического сегмента может отходить ипсилатеральная передняя мозговая артерия [36][37].

Тактика и техника открытых операций у пациентов с каротидно-офтальмическими аневризмами, которые также именуют параклиноидными [24], определяются местом ее отхождения от ствола ВСА, связью с функционально значимыми ветвями, взаимоотношением с дуральными структурами основания черепа, направлением и размерами купола аневризмы, а также степенью компрессии куполом зрительных путей.

Многими исследователями отмечалось, что место отхождения, форма и направление купола параклиноидной аневризмы часто не соответствует классическим представлениям о формировании аневризм в местах отхождении боковых ветвей и изгибов несущей артерии, что затрудняет их систематизацию [38–40]. Это объясняет факт отсутствия до настоящего времени общепризнанной номенклатуры данной патологии.

Впервые разделение аневризм офтальмического сегмента ВСА по анатомическому признаку было предложено в 1971 г. P. Kothandaram и соавт. [41] на основе анализа 19 клинических наблюдений. В зависимости от положения купола относительно ипсилатерального зрительного нерва аневризмы подразделялись на три типа: субхиазмальный, супрахиазмальный и парахиазмальный [41].

Следующей важной вехой стала классификация аневризм внутренней сонной артерии, предложенная в 1978 г. H.W. Pia [42]. Раздел аневризм «офтальмической области» основывался на анализе результатов обследования 19 пациентов с 20 аневризмами. В этой двухуровневой классификации аневризмы первоначально подразделялись, исходя из их положения относительно устья ГА. Выделялись инфраофтальмические, супраофтальмические и параофтальмические аневризмы. В свою очередь, супраофтальмические аневризмы стратифицировались в зависимости от расположения и степени воздействия их купола на зрительные пути на параоптический, супраоптический и инфраоптический типы. Для больших и гигантских аневризм также выделялись супрахиазмальный и инфрахиазмальный варианты (рис. 3).

Среди параофтальмических аневризм выделялись инфраоптический и инфрахиазмальный варианты. Авторами отмечено, что параоптическое и супраоптическое расположение было характерно только для супраофтальмических аневризм. Также указана возможность интраселлярного (субдиафрагмального) расположения параофтальмической аневризмы (одно наблюдение), оказывающей воздействие на гипофиз [42].

В 1990 г. A.L. Day [43] представил результаты лечения 80 пациентов с аневризмами офтальмического сегмента ВСА. Автор стратифицировал аневризмы на две группы: связанные с устьем ГА и не связанные с ним (аневризмы верхней гипофизарной артерии). В рамках второй группы в зависимости от места отхождения и направления купола аневризмы, в свою очередь, выделялись супраселлярный и параклиноидный варианты (рис. 4).

В 1994 г. H.H. Batjer и соавт. [44] представили результаты лечения 89 пациентов с параклиноидными аневризмами, которые в соответствии с анатомическими особенностями подразделяли на три группы: каротидно-офтальмическая аневризма, верхние гипофизарные и проксимальные аневризмы задней стенки ВСА. Эта классификация de facto не отличается от номенклатуры A.L. Day.

Совершенствование методов лучевой диагностики, наращивание количества выполняемых открытых и внутрисосудистых вмешательств постепенно расширили научные представления об аневризмах офтальмического сегмента ВСА, что привело к выделению новых ее подтипов, расположение и индивидуальная анатомия которых не укладывалась в классификационные схемы, предложенные H.W. Pia, A.L. Day и H.H. Batjer. К ним относятся аневризмы: ствола ВСА, каротидной пещеры, субклиноидные, частично интракавернозные и переходные кавернозные аневризмы.

На возможность формирования на основном стволе ВСА аневризм, не связанных устьями магистральных боковых ветвей, впервые указал M.G. Yasargil, выделивший аневризмы верхней стенки и дистальные аневризмы медиальной стенки ВСА [11]. Более поздними исследованиями было показано, что аневризмы ствола ВСА в 86% случаев являются аневризмами диссекционного или блистерного типа, что создает особые сложности в ходе открытых операций [45].

Термин «аневризмы каротидной пещеры» впервые ввели в 1989 г. S. Kobayashi и соавт. для аневризм, исходящих из вентромедиальной поверхности наиболее проксимальной интрадуральной части ВСА [46]. Купол этих аневризм может находиться как интрадурально, в небольшом углублении твердой мозговой оболочки, получившем название каротидной пещеры, или частично интракавернозно (рис. 5). Локализация этих аневризм была четко охарактеризована N.R. Al-Rodhan и соавт. как медиальные инфраофтальмические – супракавернозные аневризмы с интрадурально расположенной шейкой и интрадуральным или интракавернозным расположением купола [47].

Понятие «субклиноидные аневризмы» впервые ввели в 1992 г. K. Korosue и R.C. Heros [48]. Детальный анализ аневризм данного типа сделал S.L. Nutik [49], который определил их как редкий вариант мешотчатых аневризм латеральной поверхности ВCA, прилегающей к переднему наклоненному отростку. Шейка и часть купола субклиноидных аневризм располагаются в клиноидном сегменте, а основная часть купола – интрадурально. Отличительной особенностью этих аневризм является отсутствие связи шейки с устьем ГА (рис. 5).

Аневризмы вентральной (нижней) поверхности ВСА с частично интракавернозным расположением впервые были описаны S.L. Nutik в 1978 г. [50]. Особенностью этих аневризм является их отхождение от нижней поверхности ВСА без связи с функционально значимыми артериями. Их шейка может располагаться интра- или экстраинтрадурально, а купол интрадурально или интрадурально-интракавернозно [50].

В 1993 г. в работе N.R. Al-Rodhan и соавт. [47] была представлена классификация аневризм клиноидной области ВСА (рис. 6). В ней с анатомических позиций четко выделено пять групп. Первая – супраофтальмические-инфракоммуникантные, в составе которой выделены две подгруппы: Ia – верхние гипофизарные и Ib – вентральные параклиноидные аневризмы. Вторая группа – офтальмические (связанные с устьем ГА). Третья – инфраофтальмические-супракавернозные (аневризмы каротидной пещеры). Четвертая группа – переходные кавернозные (шейка аневризмы располагается внутрикавернозно, а купол интрадурально). И пятая группа – кавернозные (вся аневризма располагается внутри кавернозного синуса).

Несколько позже, в 1997 г., G. Fries и соавторы в ходе анализа результатов лечения 51 пациента с каротидно-офтальмическими аневризмами, помимо аневризм задней стенки ВСА, глазной и верхней гипофизарной артерий, также выделили особую группу частично интракавернозных аневризм без их четкой анатомической характеристики [51]. В этом же году T. Ohmoto и соавт. предложили отнести к переходным кавернозным аневризмам не только пациентов с IV группой аневризм по N.R. Al-Rodhan, но и все случаи частично интракавернозных аневризм – когда шейка располагается интрадурально, а купол распространяется экстрадурально, и наоборот [52].

В 1998 г. O. De Jesus и соавт. опубликовали результаты лечения 28 пациентов с клиноидными и параклиноидными аневризмами [53]. Клиноидные аневризмы в зависимости от места отхождения и направления купола подразделялись на передние, медиальные и латеральные. Параклиноидные аневризмы авторы стратифицировали в соответствии с классификацией H.H. Batjer, 1994 год [44].

В 1997 г. Y. Kumon и соавт. [54] на основании детального анализа 15 пациентов выделили пять групп параклиноидных аневризм: латерохиазмальные, супрахиазмальные, субхиазмальные (отходящие от медиальной поверхности ВСА дистальнее устья ГА), параклиноидные (отходящие от нижней поверхности ВСА) и аневризмы каротидной пещеры.

В 2002 г. Y. Tanaka и соавт. [39] представили клинико-радиометрический анализ результатов лечения 85 пациентов, в ходе которого стратифицировали параклиноидные аневризмы данной локализации в зависимости от проекции их купола на боковых ангиограммах на передний наклоненный отросток на супраклиноидные, клиноидные и инфраклиноидные. В ходе исследования также анализировалась связи шейки аневризмы с устьями глазной и верхней гипофизарной артерией, а также от направления купола аневризмы на ангиограммах в прямой проекции.

Значимым событием в вопросе систематизации параклиноидных аневризм стала работа K. Barami и соавт. 2003 г. [55], основанная на анализе 61 пациента. В зависимости от места отхождения и направления купола аневризмы были разделены на четыре типа. Аневризмы первого типа исходят из дорсальной (верхней, передней) поверхности ВСА и имеют верхнее направление купола, среди них выделяется два подтипа: Ia – связанные с устьем ГА, Ib – не связанные с ветвями ВСА (нередко бывают блистерными). Отходящие от вентральной (нижней, задней) поверхности ВСА и не имеющие связи с ее ветвями аневризмы, имеющие направленный вниз к кавернозному синусу купол, отнесены ко второму типу. Аневризмы третьего типа возникают из медиальной стенки ВСА: IIIa – связанные с устьем верхней гипофизарной артерии, IIIb – не связанные с ветвями ВСА, располагающиеся ниже диафрагмы турецкого седла (субдиафрагмальные). Большие аневризмы, исходящие одновременно из клиноидного и параклиноидного сегментов, вызывающие дилатацию дистального дурального кольца, отнесены к четвертому типу (рис. 7).

В 2005 г. N. Andaluz и соавт. на основании анализа 78 пациентов и литературных данных предложили разделить параклиноидные аневризмы на четыре типа [56]: I тип – аневризмы ГА с дорсальным направлением купола, II тип – аневризмы ГА с медиальным направлением купола, III тип – аневризмы верхней гипофизарной артерии с супраселлярным направлением купола и IV тип – аневризмы верхней гипофизарной артерии с параклиноидным (вентральным) направлением купола

В 2008 г. L. Chen и соавт. [57] модифицировали классификацию N.R. Al-Rodhan. Параклиноидные аневризмы были разделены на 3 группы: супраофтальмические (отходящие от ствола ВСА дистальнее устья ГА), офтальмические (связанные с устьем ГА) и инфраофтальмические (отходящие от ВСА, на участке между устьем ГА и дуральным кольцом). В первой группе выделялось два подтипа: с верхним направлением купола (верхние) и нижним направлением купола (вентральные). Авторы указывают, что в ряде случаев часть купола вентральных аневризм может располагаться внутрикавернозно (рис. 8).

В этом же году A. Raco и соавт. [58] классифицировали офтальмические аневризмы в зависимости от места их отхождения на стволе ВСА. Группа I состояла из аневризм, исходящих из переднемедиальной поверхности офтальмического сегмента ВСА в непосредственной близости от устья ГА. В группу II включены аневризмы, исходящие из передней и переднелатеральной поверхности ВСА вне связи с ее ветвями. Эти аневризмы были разделены на три подтипа: IIa – субклиноидные мешотчатые, IIb – блистерные или диссекционные, IIc – дистальные мешотчатые переднелатеральной поверхности ВСА. Группа III состояла из аневризм, исходящих из медиальной и задней поверхностей офтальмического сегмента ВСА. Дополнительно выделялись аневризмы верхней гипофизарной артерии, каротидной пещеры и задней стенки ВСА (рис. 9).

Более простую классификацию предложили A. Krisht и соавт. [59][60]. В ней выделяются: верхние параклиноидные (истинные офтальмические) аневризмы, нижние параклиноидные (вентральные) аневризмы, латеральные (субклиноидные) аневризмы и медиальные параклиноидные аневризмы (верхней гипофизарной артерии и каротидной пещеры).

В 2017 г. О.Д. Шехтман и соавт. [35] предложили классификацию больших и гигантских аневризм ВСА, в которой выделили особый фузиформный или пансегментарный тип аневризм.

Завершающей классификацией, найденной в доступной нам литературе на момент написания статьи, является классификация 2019 г. T. Kamide и соавт. [24], в которой выделено 6 групп аневризм: ГА, верхней гипофизарной артерии, каротидной пещеры, дорсальной, вентральной поверхностей ВСА и клиноидные (субклиноидные).

Несмотря на кажущееся многообразие вышеперечисленных классификаций, в них больше сходства, чем различий. В большинстве из них выделяется три ключевых типа аневризм:

Помимо этого, некоторые авторы внесли в классификационные схемы особые типы аневризм, локализующиеся в зоне перехода экстрадуральной части ВСА в интрадуральную [24][47][50][54][55], а также аневризмы основного ствола ВСА, не связанные с устьями ее боковых ветвей [24][55].

Все аневризмы, располагающихся на границе экстра- и интрадуральных участков ВСА в тесной связи с дистальным дуральным кольцом и структурами кавернозного синуса, на наш взгляд, целесообразно рассматривать в рамках единой группы переходных аневризм. К этой группе можно отнести: отходящие от латеральной поверхности ВСА субклиноидные и переходные кавернозные аневризмы; исходящие из медиальной поверхности ВСА аневризмы каротидной пещеры и субдиафрагмальные, а также аневризмы вентральной поверхности ВСА с частично интракавернозным расположением [60][61].

В качестве отдельной подгруппы каротидно-офтальмических аневризм также необходимо выделить аневризмы ствола ВСА в связи с высокой частотой их встречаемости среди них блистерных и диссекционных аневризм, требующих особого подхода в хирургическом лечении.

В данной работе представлена обобщенная классификационная схема, в которой выделяются три группы офтальмических аневризм, каждая из которых подразделяется на три подтипа (рис. 10, 11).

Представленная обобщенная классификационная схема содержит ключевые варианты расположения аневризм офтальмического сегмента ВСА, описанные в научной литературе. При ее разработке использован мнемонический прием структурирования информации 3 по 3, что делает ее простой для запоминания и интуитивно понятной. Данная классификация может использоваться для систематизации клинических и диагностических данных врачами разных специальностей, а также для детальной проработки хирургических алгоритмов выполнения проксимального контроля, выделения и клипирования аневризмы каждого подтипа.

Вопрос анатомической унификации параклиноидных аневризм имеет большое значение, так как выделение каждого подтипа аневризм de facto означает наличие существенных различий в технике их выключения: методов профилактики возможного кровотечения, объеме выполняемой диссекции структур основания черепа (вскрытие только мембранозной части зрительного канала, резекция верхней стенки зрительного канала, резекция переднего наклоненного отростка или диссекция кавернозного синуса с мобилизацией ВСА из дистального дурального кольца), алгоритмов арахноидальной диссекции и способа окончательного клипирования аневризмы.

Анализ расположения и размеров аневризмы позволяет прогнозировать риск развития зрительных нарушений и вынужденного треппинга внутренней сонной артерии, целесообразность выполнения превентивного обходного шунтирования, а в ряде случаев аргументированно отказаться от открытой хирургии в пользу внутрисосудистого вмешательства.

И.Н. Север провела поиск и анализ данных литературы. А.Е. Герасюта выполнила иллюстрации. Д.В. Литвиненко написал текст и провел редактирование рукописи. В.В. Ткачев разработал концепцию научной работы, провел редактирование текста с внесением ценного интеллектуального содержания. Все авторы утвердили окончательную версию статьи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).