sechenovСеченовский вестникSechenov Medical Journal2218-73322658-3348Сеченовский Университет10.47093/2218-7332.2025.1210sechenov-1210Research ArticleНЕЙРОХИРУРГИЯNEUROSURGERYМикрохирургическое удаление кавернозной мальформации дорсальной поверхности среднего мозга путем супрацеребеллярного инфратенториального доступа: клинический случайMicrosurgical removal of a cavernous malformation on the midbrain dorsal surface using the supracerebellar infratentorial approach: a clinical casehttps://orcid.org/0000-0002-8471-1808РахимовН. О.RahimovN. O.
Рахимов Нарзулло Одинаевич, канд. мед. наук, доцент кафедры нейрохирургии и сочетанной травмы; врач-нейрохирург
пр-т Сино, ул. Сино, д. 29–31, г. Душанбе, 734003,
пр-т И. Сомони, д. 59, г. Душанбе, 734026
Narzullo O. Rahimov, Cand. of Sci. (Medicine), Associate Professor, Department of Neurosurgery and Combined Trauma; neurosurgeon of the Department of Neurosurgery
29–31, Sino Ave., Sino str., Dushanbe, 734003,
59, I. Somoni Ave., Dushanbe, 734026
narzullorahimov91@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0002-6782-2979РахмоновХ. Д.RakhmonovK. J.
Рахмонов Хуршед Джамшедович, д-р мед. наук, профессор кафедры нейрохирургии и сочетанной травмы; директор
пр-т Сино, ул. Сино, д. 29–31, г. Душанбе, 734003,
пр-т И. Сомони, д. 59, г. Душанбе, 734026
Khurshed J. Rakhmonov, Dr. of Sci. (Medicine), Professor, Department of Neurosurgery and Combined Trauma; Director
29–31, Sino Ave., Sino str., Dushanbe, 734003,
59, I. Somoni Ave., Dushanbe, 734026
https://orcid.org/0000-0002-4311-3094СангиновД. Р.SanginovD. R.
Сангинов Джумабой Рахматович, д-р мед. наук, профессор кафедры онкологии
пр-т Сино, ул. Сино, д. 29–31, г. Душанбе, 734003
Dzhumaboy R. Sanginov, Dr. of Sci. (Medicine), Professor, Department of Oncology
29–31, Sino Ave., Sino str., Dushanbe, 734003
https://orcid.org/0009-0005-3352-0824ХасановМ. А.KhasanovM. A.
Хасанов Мухамадраджаб Амридинович, ординатор кафедры нейрохирургии и сочетанной травмы
пр-т Сино, ул. Сино, д. 29–31, г. Душанбе, 734003
Mukhamadrajab A. Khasanov, resident, Department of Neurosurgery and Combined Trauma
29–31, Sino Ave., Sino str., Dushanbe, 734003
ГОУ «Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино»;
ГУ «Национальный медицинский центр Республики Таджикистан Шифобахш»ТаджикистанAvicenna Tajik State Medical University;
SI National Medical Center of Republic of Tajikistan “Shifobakhsh”TajikistanГОУ «Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино»;
ГУ «Национальный медицинский центр Республики Таджикистан Шифобахш»ТаджикистанAvicenna Tajik State Medical University;
SI National Medical Center of Republic of Tajikistan “Shifobakhsh”TajikistanГОУ «Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино»ТаджикистанAvicenna Tajik State Medical UniversityTajikistan2025021120251633139Copyright © Рахимов Н.О., Рахмонов Х.Д., Сангинов Д.Р., Хасанов М.А., 20252025Рахимов Н.О., Рахмонов Х.Д., Сангинов Д.Р., Хасанов М.А.Rahimov N.O., Rakhmonov K.J., Sanginov D.R., Khasanov M.A.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.sechenovmedj.com/jour/article/view/1210
Известные хирургические доступы к дорсальной части среднего мозга включают: затылочный транстенториальный, супрацеребеллярный инфратенториальный, задний субтемпоральный и тонзиллоувеальный трансакведуктальный подходы.
Описание случая
Описание случая. 38-летний мужчина обратился с жалобами на легкую правостороннюю слабость и диплопию после эпизода головной боли и рвоты за две недели до поступления. В неврологическом статусе выявлено незначительное снижение мышечной силы с правой стороны, косоглазие вниз и наружу, легкий мидриаз и паралич аккомодации левого глаза, альтернирующий синдром. С помощью магнитно-резонансной томографии выявлен разрыв кавернозной мальформации размером 20×30×25 мм левой ножки среднего мозга, гематомы в каверноме. Путем супрацеребеллярного инфратенториального доступа в положении сидя с минимальным разрезом дорсальной части среднего мозга кавернома была полностью резецирована вместе с окружающей подострой гематомой. В раннем послеоперационном периоде наблюдался регресс неврологической симптоматики.
Обсуждение
Обсуждение. Выбор медианной субокципитальной краниотомии и контралатерального супрацеребеллярного инфратенториального доступа является предпочтительным для полной резекции каверномы дорсальной поверхности среднего мозга во избежание послеоперационного неврологического дефицита.
Common surgical approaches to the dorsal midbrain include: the occipital transtentorial, supracerebellar infratentorial, posterior subtemporal, and the tonsilloveal transaqueductal approaches.
Case report
Case report. A 38-year-old man presented with mild right-sided weakness and diplopia following an episode of headache and vomiting two weeks prior to admission. A neurological examination revealed mild right-sided weakness, a downward and outward strabismus, a mild left ocular mydriasis and accommodation paralysis alongside alternating syndrome. Magnetic resonance imaging revealed a 20×30×25 mm rupture of the cavernous malformation of the left midbrain peduncle as well as hematomas within the cavernoma. Using the supracerebellar infratentorial approach in a sitting position with minimal incision of dorsal midbrain, the cavernoma was completely resected together with surrounding subacute hematoma. In the early postoperative period, a regression of neurological symptoms was observed.
Discussion
Discussion. The choice of median suboccipital craniotomy and contralateral supracerebellar infratentorial approach is the preferred route for complete resection of cavernoma of dorsal midbrain surface in order to avoid any postoperative neurological deficit.
каверномапоражение ножек среднего мозгадоступ к дорсальной части среднего мозгагематомаудаление образований среднего мозгаcavernomalesion of the midbrain pedunclesaccess to the dorsal part of the midbrainhematomaremoval of midbrain formationsСписок сокращений:
Кавернозные мальформации (КМ), или каверномы центральной нервной системы, представляют собой образования, состоящие из множества прилежащих друг к другу полостей неправильной формы (каверн), выстланных эндотелием и заполненных кровью.
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) на этапе скрининга и нескольких тысяч аутопсий КМ центральной нервной системы обнаруживают в популяции в 0,3–0,6% случаев [1][2]. Наиболее часто первые симптомы появляются в молодом возрасте – в среднем в 23 года [3].
Из всех КМ головного мозга локализация в стволе составляет от 19 до 30% [3], из них 14,2–25% возникают в среднем мозге [4]. При церебральных КМ ежегодная частота первичных кровоизлияний составляет 0,39–1,3%, повторных – 4,5–22,9% [5]. Считается, что каверномы мозга, расположенные в области ствола, наиболее склонны к повторным кровоизлияниям с ежегодным риском 21–60% и осложнениям при хирургическом вмешательстве, чем при других локализациях каверном [6–9]. Риск повторных кровотечений увеличивается при неполной хирургической резекции [9][10]. Эти особенности позволяют выделить КМ ствола мозга в отдельную группу.
Тактика оперативного лечения первичного кровотечения из КМ среднего мозга зависит от сроков кровоизлияния, возраста и соматического статуса пациента и вызывает необходимость индивидуального подхода к выработке оптимальной стратегии лечения.
Цель описания случая – продемонстрировать опыт успешной радикальной резекции КМ ножки среднего мозга путем супрацеребеллярного инфратенториального доступа как эффективной хирургической стратегии при первичном кровоизлиянии у молодого пациента.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Мужчина 38 лет, строитель, 13.05.2024 обратился за медицинской помощью в ГУ «Национальный медицинский центр Республики Таджикистан Шифобахш» с жалобами на диплопию и легкую слабость в правых конечностях, которые возникли внезапно после эпизода головной боли и рвоты около двух недель назад.
Клиническое обследование при поступлении: сознание ясное, по шкале комы Глазго 15 баллов, соматический статус без особенностей: частота дыхательных движений 16 в минуту, частота сердечных сокращений 80 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. В неврологическом статусе отмечено незначительное снижение силы с правой стороны – IV/V степени по классификации исследования мышечного тонуса1, косоглазие вниз и наружу, легкий мидриаз и паралич аккомодации левого глаза, альтернирующий синдром.
На компьютерной томографии (КТ) головного мозга выявлено нечетко ограниченное гиперденсное образование в нижней части дорсальной поверхности левой ножки среднего мозга размером 20×30×25 мм. По данным МРТ головного мозга выявлено гиперинтенсивное поражение в T1- и T2-взвешенных изображениях с четко определенным гипоинтенсивным ободком, гематомы в каверноме 20×30×25 мм (рис. 1A–C).
РИС. 1. Магнитно-резонансная томография пациента 38 лет с кавернозной мальформацией размером 20×30×25 мм в дорсальной части левой ножки среднего мозга (13.05.2024).A, В. Аксиальные срезы, T2-взвешенное изображение: кавернозная мальформация (синяя стрелка), гематомы в каверноме (оранжевая стрелка).С. Сагиттальный срез, T1-взвешенное изображение: кавернозная мальформация (стрелка).
На основании клинических данных и результатов нейровизуализации поставлен диагноз: разрыв КМ левой ножки среднего мозга, гематомы в каверноме.
С целью предотвратить послеоперационный неврологический дефицит, оцененный по дополнительным шкалам (4 балла по Spetzler–Martin [11] и 3 балла по Lawton–Young [12]), для радикальной резекции каверномы выбрана медианная субокципитальная краниотомия и контралатеральный супрацеребеллярный инфратенториальный доступ с последующей резекцией каверномы (рис. 2A–E).
РИС. 2. Схематическое изображение локализации каверномы дорсальной поверхности среднего мозга и выбора стратегии ее резекции.А. Аксиальный срез. Стрелками показаны доступы к среднему мозгу: левая нижняя – супрацеребеллярный инфратенториальный; правая верхняя – задний субтемпоральный.В. Аксиальный срез. Стрелками показаны доступы к среднему мозгу: левая нижняя – контралатеральный супрацеребеллярный инфратенториальный; правая верхняя – передний субтемпоральный; правая нижняя – задний субтемпоральный доступы.С. Сагиттальный срез. Стрелками показаны доступы к среднему мозгу: правая верхняя – затылочный транстенториальный; правая нижняя – супрацеребеллярный инфратенториальный.D. Обнажение каверномы с помощью торкулярной краниотомии и супрацеребеллярного инфратенториального доступа (голубая линия).Е. Доступ к каверноме через супрацеребеллярную инфратенториальную плоскость и четверохолмную цистерну; идентификация восходящих глубоких вен мозга; определение питающих артерий моста и среднего мозга; обзор боковых отделов; диссекция четверохолмной цистерны для обеспечения свободного коридора (верхний вид среднего мозга, моста, тенториума с пинеальной области и верхней ножки мозжечка); мобилизация сосудов, вен, впадающих в верхний сагиттальный синус.
https://cdn.elpub.ru/assets/journals/sechenov/2025/3/papggKLrFwbBc7ekfA5JfthKdKQh34oTVBbHYEun.jpegХод операции
Операция проведена 28.05.2024 под общей эндотрахеальной анестезией в положении пациента сидя – для придания спине вертикального положения, и с головой, наклоненной вперед для сглаживания угла тенториума. Голову пациента жестко фиксировали с помощью скобы Мейфилда–Киса. При выполнении операции использовался операционный микроскоп Carl Zeiss OPMI Vario S88 (Carl Zeiss, Германия).
Хирургический доступ осуществлен линейным кожным разрезом длиной 12 см в теменно-затылочной области. В области затылочного бугра создано фрезевое отверстие, которое обеспечило круговую краниотомию размером 80×60 мм с обнажением синусного стока и контралатеральный супрацеребеллярный инфратенториальный доступ с гравитационной ретракцией мозжечка. Верхний край костного лоскута располагался на поперечном синусе.
Проведен полуовальный разрез твердой мозговой оболочки, укрепленный узловыми швами, который приподнял поперечные синусы и обеспечил вход в супрацеребеллярную инфратенториальную плоскость. Провисание мозжечка расширило естественный коридор к четверохолмной цистерне. Из большой цистерны дренирована спинномозговая жидкость и путем диссекции паутинных спаек, соединяющих задний верхний край мозжечка с внешним краем намета, отведен мозжечок. Для доступа к свободному краю намета мозжечка были пересечены мостовые вены между мозжечком и наметом. Проведена диссекция паутиной оболочки заднего края четверохолмной цистерны для визуализации дорсальной части среднего мозга.
Супрацеребеллярный инфратенториальный доступ в положении сидя открывает анатомическую плоскость настолько широко, что препарирование значительно облегчается. Любой дискомфорт от работы с поднятыми руками компенсируется панорамой без ретрактора и операционным полем, очищенным гравитацией (рис. 3А). Проведена арахноидальная диссекция, обнаружены большие глубокие вены (В. Галена, внутренние мозговые вены, внутренние затылочные вены, базальные вены Розенталя, перицентральные вены мозжечка). Контралатеральный подход позволил визуализировать IV пару черепно-мозговых нервов и Р3 сегмента задней мозговой артерии.
С минимальным разрезом дорсальной части среднего мозга (рис. 3В) кавернома полностью резецирована вместе с окружающей подострой гематомой размером 2×3×2,5 см (рис. 3С). Выполнен гемостаз до чистых промывных вод. В ложе кавреномы уложена гемостатическая коллагеновая губка. Твердая мозговая оболочка ушита герметично. Костный лоскут зафиксирован нитками. Проведено послойное ушивание раны. Наложена асептическая повязка. Общая кровопотеря составила 250 мл.
РИС. 3. Резекция кавернозной мальформации ножки среднего мозга путем супрацеребеллярного инфратенториального доступа у мужчины 38 лет (28.05.2024).A. Общий вид супрацеребеллярного инфратенториального доступа после вскрытия твердой мозговой оболочки.B. Разрез дорсальной части среднего мозга, доступ к каверноме (стрелка).C. Макропрепарат удаленной каверномы 2×3×2,5 см.
Контрольная КТ в послеоперационном периоде проведена на третьи сутки, по данным исследования: состояние после медианной субоксипитальной краниотомии, остаточной каверномы и повторного кровоизлияния не выявлено (рис. 4A, B).
РИС. 4. Компьютерная томография пациента 38 лет на 4-й день после удаления кавернозной мальформации в дорсальной части левой ножки среднего мозга (01.06.2024).A. Аксиальный срез: кавернома с капсулой гематомы полностью резецирована (стрелка).В. Сагиттальный срез: кавернома с капсулой гематомы полностью резецирована (стрелка).
В послеоперационном периоде сознание пациента ясное (по шкале комы Глазго 15 баллов), диплопия и умеренные пирамидные нарушения исчезли на 12-е сутки. Течение послеоперационного периода гладкое, без развития послеоперационных осложнений. Выписан из стационара на 15-е сутки после проведения хирургического вмешательства.
Пациент обратился на контрольный осмотр и оценку отдаленных результатов лечения 18.02.2025. При осмотре сознание ясное. Чувствительных и двигательных нарушений после операции не отмечается. Ходит и обслуживает себя самостоятельно. Пациент полностью восстановился и вернулся к профессиональной деятельности без ограничений.
По данным контрольной МРТ головного мозга от 18.02.2025: состояние после удаления каверномы. МР-признаки постоперационных глиозных изменений. Остаточной каверномы и повторного кровоизлияния не выявлено (рис. 5A, B).
РИС. 5. Магнитно-резонансная томография головного мозга пациента 38 лет через 9 месяцев после удаления кавернозной мальформации в дорсальной части левой ножки среднего мозга (18.02.2025).А, В. Аксиальные срезы: постоперационные глиозные изменения (стрелки).
Одним из главных вопросов лечения КМ среднего мозга на современном этапе является выбор сроков проведения оперативного вмешательства: в остром или подостром периоде.
В нашем случае пациент оперирован на 20-е сутки после первичного кровоизлияния. Кавернома находилась в подострой гематоме, которую было легко удалить вместе с самой каверномой.
Согласно принятой мировой практике и нашему клиническому опыту хирургическое лечение в подострой стадии кровоизлияния, когда гематома разжижена, эффективно для максимального удаления гематомы с минимальным разрезом ствола мозга [13]. В таких случаях ограниченный разрез ствола мозга способствует наиболее полному неврологическому восстановлению.
Следующий вопрос касается выбора тактики для безопасного подхода к зоне среднего мозга.
Дорсальные повреждения локализуются в зонах двух тонких горизонтальных линий сразу над и под четверохолмной пластинкой. Для их хирургического лечения используют супратенториальный субокципитальный, затылочный транстенториальный, супрацеребеллярный инфратенториальный, задний субтемпоральный и тонзиллоувеальный трансакведуктальный доступы [14].
В представленном случае для удаления КМ среднего мозга был применен инфратенториальный доступ к задней ямке – метод, наиболее часто используемый ведущими мировыми нейрохирургами, такими как M. Lawton и R. Spetzler [3–5]. Применены две основные краниотомии для доступа к задней ямке: ретросигмовидная (латеральная субокципитальная) и медиальная субокципитальная. Ретросигмовидный надмозжечковый доступ использовался для достижения латерального среднего мозга. Медиальный субокципитальный надмозжечковый доступ использовался для достижения дорсальной части среднего мозга и четверохолмия [15].
Использованная хирургическая тактика в подостром периоде кровоизлияния из каверномы позволила осуществить радикальное удаление КМ среднего мозга, обеспечить полное неврологическое восстановление пациента с сохранением трудоспособности и профилактировать повторное кровоизлияние (время наблюдения составило 6,5 месяца).
Знание коридоров ствола мозга необходимо для планирования микрохирургических вмешательств на образованиях ствола мозга для минимизации рисков повреждения близлежащих структур.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подострая фаза кровотечения из КМ среднего мозга может быть лучшим временем для хирургической резекции каверномы. Контралатеральный супрацеребеллярный инфратенториальный доступ является одним из возможных вариантов для удаления КМ дорсальной части среднего мозга. Его можно рассмотреть, если образование расположено позади ножки мозга, обращено к интрапедункулярной ямке и межножковой цистерне и распространяется на дорсальную сторону.
ВКЛАД АВТОРОВ
Н.О. Рахимов и Х.Д. Рахмонов провели хирургическое лечение и разработали концепцию научной работы. Д.Р. Сангинов, М.А. Хасанов отвечали за подбор и описание снимков КТ и МРТ. Н.О. Рахимов осуществил сбор материала и анализ литературных данных. Все авторы одобрили окончательную версию публикации.
Соблюдение этических норм. Заявление о согласии. Пациент дал согласие на публикацию представленной статьи «Микрохирургическое удаление кавернозной мальформации дорсальной поверхности среднего мозга путем супрацеребеллярного инфратенториального доступа: клинический случай» в журнале «Сеченовский вестник».
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).