В 2000 году в возрасте 17 лет впервые появилась острая, схваткообразная боль в правой половине живота, не связанная с приемом пищи, диарея до 15 раз в сутки и гематохезия. Состояние быстро ухудшалось: боль в животе стала нестерпимой и приобрела разлитой характер. Проведена экстренная лапаротомия, выявлена острая тонкокишечная непроходимость, прикрытая перфорация подвздошной кишки, утолщение стенки восходящего отдела толстой кишки, разлитой серозно-геморрагический перитонит. Проведена правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза «конец в конец». На основании интраоперационных данных и гистологического исследования операционного материала установлен диагноз: БК, илеоколит, пенетрирующая, стриктурирующая форма (A2L3B3+В2) [5]. В течение следующих 16 лет самочувствие оставалось удовлетворительным, терапию не получал.

В 2016 году вновь появилась схваткообразная боль в области правого фланка живота, которая сопровождалась подъемом температуры тела до 37,5 °С, отсутствием стула и отхождения газов в течение 5 дней, вздутием живота. По данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости (ОБП) обнаружены расширенные и заполненные жидкостью петли тонкой кишки, содержащие горизонтальные уровни жидкости, изменения терминального отдела тонкой кишки — циркулярно утолщенные (до 8–10 мм) стенки терминального отдела тонкой кишки, отек окружающей клетчатки. Тонкокишечная непроходимость была купирована консервативными методами: ципрофлоксацин 400 мг/сут и метронидазол 1500 мг/сут внутривенно капельно. Для поддерживающего лечения назначен азатиоприн в дозе 100 мг/сут (1,2 мг/кг веса).

С января по март 2017 г. при сохранном аппетите, без ограничений в питании, похудел на 20 кг (потерял 25% от исходной массы тела, индекс массы тела (ИМТ) составил 20,5 кг/м2), с апреля по июнь 2017 г. отмечено несколько рецидивов тонкокишечной непроходимости, аналогичных описанному выше, разрешившихся при проведении консервативной терапии. По результатам КТ ОБП, выполненной в апреле 2017 г., выявлена картина БК: стриктура илеотрансверзоанастомоза и подвздошной кишки протяженностью до 11 см с сужением просвета кишки до 0,3 см в диаметре, супрастенотическим расширением до 5 см и нарушением кишечной проходимости. Для индукции ремиссии назначен преднизолон 60 мг/сут с постепенным снижением дозы и его полной отменой, антибактериальные препараты, спазмолитики; продолжено лечение азатиоприном, доза которого увеличена до 150 мг/сут (2,5 мг/кг).

В ноябре 2017 года планово проведена резекция подвздошной кишки с зоной илеотрансверзоанастомоза, выполнена илеостомия по Бруку. В послеоперационном периоде начата биологическая терапия адалимумабом в дозе 160 мг подкожно однократно с переходом на 80 мг через 2 недели и 40 мг каждые последующие 2 недели с положительным эффектом: боль в животе не беспокоила, прибавил в весе (ИМТ 26,6 кг/м2). В декабре 2018 года по данным илеоколоноскопии и КТ ОБП констатирована ремиссия БК.

В апреле 2019 года проведена ликвидация одноствольной илеостомы с формированием реконструктивно-восстановительного илеотрансверзоанастомоза. В 2020 году продолжается поддерживающая биологическая терапия адалимумабом в дозе 40 мг подкожно каждые 2 недели; жалоб не предъявляет.

В 2005 году в возрасте 15 лет впервые возникла боль в правой подвздошной области, появился частый жидкий стул со слизью, за месяц потерял в весе 6 кг (ИМТ 15,2 кг/м2). Госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на аппендикулярный инфильтрат. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) ОБП выявлено утолщение стенки подвздошной кишки с сужением ее просвета. При ирригоскопии был обнаружен дефект наполнения слепой кишки. Проведена лапаротомия: обнаружены утолщенные плотные стенки терминального отдела подвздошной, слепой и части восходящего отдела ободочной кишок; выполнена резекция этих отделов и наложен илеоасцендоанастомоз «конец в конец». При гистологическом исследовании операционного материала выявлены признаки БК. Противорецидивная терапия не назначалась.

В течение следующих 14 лет эпизодически отмечал боль в правой половине живота, неустойчивый стул, самочувствие в целом оставалось удовлетворительным, за медицинской помощью не обращался.

С июня 2019 года усилилась боль в животе, появилась диарея до 3 раз в сутки, иногда с примесью слизи. По поводу этих жалоб в октябре 2019 года поступил в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Университетской клинической больницы № 2 Сеченовского Университета (далее — Клиника). При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. ИМТ 25,2 кг/м2. Брюшная стенка деформирована за счет послеоперационного рубца, при пальпации по методу Образцова — Стражеско отмечена болезненность в области илеоасцендоанастомоза. По остальным органам и системам — без видимых патологических изменений. Общий анализ крови, мочи — без значимых изменений. Проведена илеоколоноскопия: в илеоасцендоанастомозе и на протяжении 20 см подвздошной кишки выявлены множественные эрозии с налетом фибрина на фоне отечной и гиперемированной слизистой. При гистологическом исследовании биоптатов из эрозий слизистой оболочки подвздошной кишки выявлен хронический очаговый активный эрозивный илеит (рис. 1а, б).

В 2013 году в возрасте 17 лет появилась периодически возникающая боль в правой половине живота, эпизоды диареи.

Впервые обратился за медицинской помощью в 2015 году, когда отметил гематохезию. Общий анализ крови, мочи — без существенных изменений. Уровень фекального кальпротектина составил 541 мкг/г (<50 мкг/г). Илеоколоноскопия и гистологическое исследование позволили подтвердить диагноз БК с поражением терминального отдела подвздошной, слепой и прямой кишки. Назначен месалазин в дозе 2 г/сут внутрь с положительным эффектом (боль в животе не беспокоила, прекратилась гематохезия, нормализовался стул).

С начала 2019 года появилась эпизодическая боль в животе, жидкий стул без патологических примесей до 3 раз в сутки, присоединилась общая слабость. В ноябре 2019 года госпитализирован в Клинику. При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. ИМТ 29 кг/м2. При пальпации по методу Образцова — Стражеско отмечена болезненность слепой и восходящей ободочной кишки. По остальным органам и системам — без видимых патологических изменений.

Проведена илеоколоноскопия: в терминальном отделе подвздошной кишки визуализируются множественные (более 10 на осмотренном участке) сливающиеся эрозии диаметром 4–8 мм; в слепой и частично восходящем отделе ободочной кишки — отдельные точечные эрозии до 1 мм. Обнаружена зубчатая аденома печеночного изгиба ободочной кишки. При гистологическом исследовании биоптатов из эрозий слизистой оболочки подвздошной кишки выявлен хронический очаговый активный эрозивный илеит с фолликулярной гиперплазией лимфоидной ткани (рис. 2а, б).

Генеалогическое дерево описываемой семьи представлено на рисунке 3. Дед со стороны отца долгое время страдал диареей, в возрасте 45 лет ему был установлен диагноз парапроктита (?). Скончался в возрасте 50 лет от онкологического заболевания (?) (первичная локализация злокачественной опухоли не выявлена). Отца периодически беспокоил жидкий стул и абдоминальная боль. При колоноскопии выявлены единичные эрозии терминального отдела подвздошной кишки, диагноз ВЗК не установлен. В рассматриваемом поколении (поколение III) — четверо братьев и две сестры, из которых трое братьев страдают БК, у старшей сестры установлен диагноз ревматоидного артрита, у единственного брата, не страдающего БК, — витилиго.

Семейная предрасположенность — общепризнанный фактор риска БК, вместе с тем, несмотря на активное изучение наследственных особенностей заболевания, тестирование в качестве методики, необходимой для правильного ведения пациентов, не упоминается в отечественных Клинических рекомендациях по диагностике и лечению БК у взрослых [6]. Позиция European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO, Европейское общество по болезни Крона и колиту) сформулирована четко: генетическое тестирование не рекомендуется для рутинного диагноза БК [7].

Большое число исследований посвящено оценке особенности манифестации и течения ВЗК у лиц с отягощенным семейным анамнезом и/или определенным генотипом. Казалось бы, ключевым итогом этих работ должна стать система оценки прогноза риска возникновения и характера течения БК у членов одной семьи, которая бы позволила, например, назначить наиболее подходящее медикаментозное лечение на основании клинической картины и генетического тестирования родственника. К сожалению, данные этих исследований, особенно в оценке прогноза, противоречивы [1]. При сравнении тяжести течения БК и необходимости назначения различных лекарственных препаратов у больных с семейной предрасположенностью и спорадическими случаями БК не было выявлено различий в частоте назначения кортикостероидов, иммуносупрессоров [2][8][9][10], биологических препаратов [10], в необходимости проведения хирургических вмешательств [8][9][10], госпитализации [2][10] и частоте рецидивов [9]. Единичные исследования показали, что пациенты с семейной формой БК получают антитела к фактору некроза опухоли альфа (ФНО-α) чаще, чем больные со спорадическими формами заболевания [1].

Семейная предрасположенность к ВЗК не означает облигатного развития этих заболеваний у всех родственников, что подтверждает отсутствие БК у трех из шести сиблингов. При этом наличие ВЗК более чем у двух близких родственников достоверно увеличивает риск по сравнению с одним или двумя больными родственниками [1]. Таким образом, наличие в семье пациента с БК должно нацеливать врача на целенаправленную диагностику этого заболевания при наличии клинической картины у родственника, что может существенно облегчить диагностический поиск. Сцепленность БК с полом не характерна, по эпидемиологическим данным заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин, и мы не можем объяснить, почему из шести сиблингов заболевание выявлено именно у трех братьев [1][3][6]. Важно отметить наличие у двух сиблингов, не страдающих БК, ревматоидного артрита и витилиго. Сочетание в одном поколении семьи трех различных аутоиммунных заболеваний представляет еще одну особенность настоящего наблюдения.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует особенности БК с семейной предрасположенностью, которые описаны в ряде исследований. Так, по мнению ряда авторов, для пациентов с БК, имеющих наследственную отягощенность, характерен более молодой возраст начала заболевания [11][12][13]. В представленных случаях БК манифестировала у трех братьев в подростковом возрасте. Локализация поражения может быть детерминирована определенными генами, а показатели конкордантности по локализации и течению заболевания в парах родственников с БК колеблются по разным данным от 16 до 86% [1]. Некоторые авторы считают, что для лиц с семейным анамнезом БК более характерны конкордантность локализации поражения и одновременное поражение тонкой и толстой кишки [13], хотя другие исследователи не поддерживают данное утверждение [1]. В описываемых случаях у сиблингов БК протекает в форме илеоколита с вовлечением в патологический процесс терминального отдела подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишок.

Таким образом, сходными признаками семейной формы БК в наших наблюдениях оказались молодой возраст начала заболевания и одинаковая локализация поражения (илеоколит). Отличием служит наличие осложнений, которые потребовали хирургического вмешательства у двух из трех братьев, у младшего брата заболевание протекает относительно благоприятно.

Наличие в семье пациента, страдающего БК, целесообразно рассматривать как довод в пользу проведения илеоколоноскопии при наличии клинической картины у родственника, что может сократить сроки установления правильного диагноза. Следует помнить о возможном сочетании различных аутоиммунных заболеваний в семьях пациентов, страдающих ВЗК.

А.В. Морковина внесла основной вклад в разработку концепции статьи, подготовила текст и согласна принять на себя от ветственность за все аспекты клинического наблюдения. Е.Ю. Юрьева, А.А. Шептулин осуществляли наблюдение и лечение пациентов и внесли существенный вклад в написание статьи. Т.Л. Лапина внесла существенный вклад в написание статьи. А.С. Тертычный проводил морфологическую диагностику и предоставил микрофотографии и их описание для статьи. П.В. Павлов проводил эндоскопические исследования пациентам. А.С. Тертычный и П.В. Павлов написали часть текста статьи. Все авторы утвердили окончательную версию публикации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).