Дизайн исследования: открытое несравнительное исследование продолжительностью 10 месяцев (август 2017 — июнь 2018). Исследование одобрено Локальным этическим комитетом при ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), выписка из протокола заседания № 87 от 13 мая 2017 года.

Критерии включения:

сосудистого заболевания — артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз церебральных сосудов — подтвержденного данными ультразвуковой доплерографии магистральных артерий головы и признаками церебральной микроан- гиопатии по данным магнитно-резонансной томографии в соответствии с критериями STRIVE (the STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging — стандарты описания сосудистых изменений при нейровизуализации) [10]:

Критерии исключения:

Набор пациентов был проведен на клинической базе профильного отделения (Центр психического здоровья и неврологии «Сфера», г. Саратов). Критериям включения соответствовали 267 пациентов, пять из которых были исключены: у четырех в анамнезе были указания на злоупотребление алкоголем, у одного имелась тяжелая сопутствующая патология.

В соответствии с принятыми критериями в исследование были включены 262 пациента: 110 (42,1%) мужчин (средний возраст 50,8 ± 5,3 года) и 152 (57,9%) женщины (средний возраст 53,4 ± 6,1 года).

АГ I ст. диагностирована у 198 (75,6%), II ст. — у 64 (24,4%) пациентов. Ожирение (индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2) отмечено у 169 (64,5%), сахарный диабет 2-го типа (СД 2) — 152 (58%) пациентов.

Клиническое обследование пациентов проведено по общепринятой схеме: сбор и анализ жалоб, анамнеза, исследование соматического и неврологического статуса.

Оценка КЖ пациентов проводилась при помощи опросника SF-36 (Thе Shоrt Fоrm-36 Medical Study — краткая форма-36 опросника оценки качества жизни) [12].

Уровень депрессии оценивался при помощи госпитальной шкалы HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale — госпитальная шкала тревоги и депрессии).

В подшкале D «депрессии» HADS-D четыре из семи диагностических пунктов (под N° 2, 4, 12, 14) представляют собой наиболее часто встречающиеся жалобы и симптомы, характерные для компонента ангедонии при депрессии:

Суммарный счет по подшкале HADS-D находится в диапазоне от 0 до 12 баллов, общее число баллов отражает тяжесть ангедонии: чем оно больше, тем проявления тяжелее. Внутренняя согласованность характеристик подшкалы HADS-D для оценки степени выраженности ангедонии достаточно надежна — коэффициент альфа Кронбаха составляет 0,78.

По результатам подшкалы HADS-D все пациенты были разделены на две группы: группа 1 (n = 116) с субклинически выраженной депрессией (8-10 баллов по госпитальной шкале HАDS) и группа 2 (n = 146) — с клинически выраженной депрессией (>11 баллов по госпитальной шкале HАDS).

В выделенных группах проведена оценка:

Статистический анализ

Полученные данные представлены в виде среднего ± стандартное отклонение (М ± SD). Для сравнения количественных показателей использовался t-тест Стьюдента (проверка распределения показателей госпитальной шкалы HADS по критерию Колмогорова — Смирнова показала нормальность распределения).

С помощью вычисления воспроизведенной корреляционной матрицы проводили корреляционный анализ. Значение коэффициента корреляции в диапазоне от 0,8 до 0,95 указывает на сильную линейную связь между параметрами, в диапазоне 0,6 < r < 0,8 — на существование умеренной линейной связи, в диапазоне 0,6 < r < 0,4 — на существование слабой связи, при r < 0,4 — коэффициент корреляции незначим.

С помощью модели логистической регрессии оценены изученные факторы (депрессия, тревога, ангедония), а также возраст, ИМТ, СД 2-го типа на исход «снижение КЖ» по шкале SF-36 (0-50 баллов). Анализ модели проводился с помощью подхода Ls-means (метод наименьших квадратов), статистическая значимость определялась с помощью теста Вальда. Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладных программ Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, США), Statistica v.10.0 (Stat Soft Inc., США). За величину уровня значимости во всех статистических критериях было принято значение 0,05. При значениир < 0,05 различия, корреляции считались статистически значимыми.

Средний балл депрессии по госпитальной шкале HАDS составил 12,8 ± 5,7, тревоги — 13,7 ± 6,3, ангедонии — 8,5 ± 3,9. Тревога выявлена у 77%, анге- дония — у 64% пациентов.

Средний общий балл КЖ по опроснику SF-36 составил 68,5 ± 33,7.

По доменам:

По основным демографическим признакам (возраст и пол), частоте АГ II ст., ожирения и СД 2-го типа группы с субклинической и клинической депрессией были сопоставимы (табл. 1).

В группе 2 (клиническая депрессия) средний балл тревоги по шкале HADS-A составил 14,3 ± 4,6 и был статистически значимо выше, чем в группе 1, — 10,1 ± 4,2 (р < 0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась по ангедонии: 10,4 ± 4,2 балла в группе 2 против 7,1 ± 2,6 баллов в группе 1 (р < 0,05).

Средний балл КЖ по опроснику SF-36 в группах представлен в таблице 2.

КЖ у пациентов в группе 1 с субклинически выраженной депрессией было нарушено за счет психологического компонента здоровья (снижено более чем на 25% от «идеального» здоровья) с преимущественным снижением баллов по доменам «психическое здоровье» и «жизненная активность». В наименьшей степени снижен балл по домену «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием».

У пациентов в группе 2 с клинически выраженной депрессией выявлено нарушение физического компонента здоровья КЖ с преимущественной заинтересованностью доменов «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» и «общее состояние здоровья». Минимальное снижение баллов отмечено по домену «интенсивность боли».

При проведении корреляционного анализа между общим баллом КЖ, доменами физического и психологического здоровья КЖ и уровнем депрессии, тревоги и ангедонии в выделенных группах показано наличие обратной статистически значимой линейной связи от сильной до умеренной степени выраженности между КЖ и депрессией, тревогой и ангедо- нией (r = -0,84, r = -0,81, r = -0,87 соответственно, р < 0,05) (табл. 3).

При расчете ОШ выявлено, что общий показатель КЖ ассоциирован с депрессией, тревогой, ангедонией. При нивелировании влияния таких факторов, как возраст, СД 2, ожирение, статистическая значимость связи между общим показателем КЖ и депрессией, тревогой, ангедонией сохранялась (табл. 4).

Проведенный анализ данных показал, что клиническая депрессия существенно (более чем на 50%) снижает КЖ больных среднего возраста с церебральной микроангиопатией.

Аналогичное снижение КЖ, оцениваемое по опроснику SF-36, отмечено у пациентов с эпилепсией и коморбидной депрессией — до 49,8 балла [13], у пациентов с рассеянным склерозом на фоне терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, — до 65 баллов [14]. Столь низкое КЖ у обследованной категории пациентов может быть связано с высокой распространенностью возрастассоциированных заболеваний сосудов головного мозга и тяжестью осложнений.

Данные настоящего исследования согласуются с проведенным нами ранее анализом показателей КЖ у пациентов с церебральной микроангиопатией [15]. Среднее значение общего балла КЖ у обследованных пациентов было крайне низким и составило 22,7 ± 8,4 балла. Снижение наблюдалось как по физическому (24,5 ± 9,9), так и по психическому домену КЖ (21,7 ± 8,8).

Результаты John G. Baker et al. (2012) [16], полученные на выборке пациентов с церебральной микроангиопатией, демонстрируют менее выраженное снижение КЖ: «физический компонент здоровья» составил 87,0 ± 16,8 балла, «психологический компонент здоровья» — 84,0 ± 16,9. Значительное расхождение с нашими результатами, вероятно, связано с особенностью нашей выборки, в первую очередь с наличием у всех пациентов депрессии как минимум субклинического уровня. Известно, что депрессия может значительно снижать уровень КЖ. Кроме того, на КЖ влияют этнокультуральные особенности. Например, средний балл КЖ по домену «общее состояние здоровья» для «здоровых» респондентов от 45 до 54 лет, полученный в отечественном популяционном исследовании МИРАЖ, составил 49 баллов для мужчин и 47 баллов для женщин [17].

В первую очередь у пациентов группы 1 с субклинически выраженной депрессией страдает психологический компонент здоровья. По мере нарастания аффективной симптоматики (пациенты группы 2 с клинически выраженной депрессией) присоединяется нарушение физического компонента здоровья.

Данные корреляционного анализа показали, что клинически выраженная депрессия, ассоциированная с церебральной микроангиопатией, отрицательно влияет на общий балл КЖ (r = -0,84,p < 0,05), как и на большинство доменов физической и психической составляющей КЖ пациентов (r = -0,79, p < 0,05, и r = -0,84, p < 0,05 соответственно).

В нашем исследовании у пациентов с депрессией, ассоциированной с церебральной микроангиопатией, с высокой частотой представлены тревога (77%) и ангедония (64%). Это подтверждает специфичность ангедонии как важного компонента депрессии, ассоциированной с возрастзависимыми заболеваниями сосудов головного мозга [18].

Установлена статистически значимая ассоциация между клинически значимой депрессией, тревогой, ангедонией и повышением шанса снижения КЖ. Возраст, СД 2 и ожирение не были статистически значимо ассоциированы с вероятностью снижения общего балла КЖ.

По данным нейрофармакологических исследований, ангедония связана с изменениями в дофаминергической рецепторной системе в структурах мезолимбического пути, участвующего в системе вознаграждения [19]. Ангедония и связанные с ней симптомы (нарушение сна, изменение аппетита, веса) по своему нейромедиаторному базису несколько отличаются от других симптомов депрессии. Подавленное настроение связано с центральной недостаточностью серотонинергической нейромедиации, а ассоциированные с ангедонией симптомы обусловлены катехоламинергической дисфункцией. Кроме того, ангедония и близкие к ней симптомы более тесно, чем собственно депрессия, связаны с нарушениями циркадианных ритмов и/или дисфункцией обмена мелатонина. Таким образом, ангедония и депрессивное настроение, являясь ключевыми симптомами одного и того же синдрома (т.е. депрессии), имеют уникальные нейронные корреляты [20]. Высоковероятно, что характерные для поражения мелких сосудов изменения мозга, локализованные в лобно-подкорковых путях, повышают уязвимость для специфических профилей депрессивных симптомов. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что нарушение лобно-подкорковых путей при поражении мелких церебральных сосудов приводит к формированию симптомокомплекса, который в основном характерен для мотивационных проблем. Это соответствует предыдущим исследованиям ассоциации между локализацией поражения белого вещества, лакунарных инфарктов и атрофии с мотивационными симптомами [21].

Обращает на себя внимание тот факт, что не только собственно депрессия, но и субклинические симптомы депрессии, а также тревога и ангедония серьезно ухудшают психосоциальное функционирование и снижают КЖ больных среднего возраста с церебральной микроангиопатией. Считается, что наличие субклинической депрессии подтверждается в том случае, когда у пациента наблюдаются симптомы депрессии, но они не соответствуют критериям депрессивного расстройства [22]. Как можно более раннее выявление субдепрессии чрезвычайно важно в связи с риском развития тяжелой депрессии, требующей соответствующего лечения. По данным систематического обзора и метаанализа Barbui C. et al. (2011) установлено, что в терапии субклинически выраженной депрессии антидепрессанты и бензодиазепины имеют маловероятное преимущество по сравнению с плацебо [23], тогда как предпочтение отдается психотерапии [22]. Активное выявление и коррекция субклинического депрессивного расстройства у пациентов среднего возраста с церебральной микроангиопатией важны с целью улучшения психического функционирования этой категории больных.

Ограничение исследования. Выбранная для исследования госпитальная шкала HADS является высоковалидной и широко используется для оценки депрессии и тревоги в большинстве российских и зарубежных исследований за счет удобства и минимальных затрат времени. Основным ограничением этой шкалы служит тестирование депрессивных симптомов и компонентов депрессии только на основании самооценки. Для повышения надежности результатов, полученных в этом исследовании, необходимо подтверждение с использованием объективных шкал оценки депрессии, например шкалы Монтгомери — Асберга.

У пациентов среднего возраста с церебральной микроангиопатией клинически значимая депрессия существенно снижает КЖ. Нарастание выраженности аффективной симптоматики приводит к ухудшению не только психологического, но и физического компонента КЖ. Снижение КЖ не зависит от возраста, ожирения, наличия СД 2.

О.В. Воробьева внесла основной вклад в разработку концепции статьи, подготовила текст статьи и иллюстрации, окончательно утвердила публикуемую версию статьи и согласна принять на себя ответственность за все аспекты работы. В.В. Фатеева внесла существенный вклад в разработку концепции статьи и написала часть текста.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).