Предложенная новая техника доступа в брюшную полость по средней линии живота с рассечением пупка и пупочного кольца осуществлялась в соответствии с разработанным нами методом, зарегистрированным патентом Российской Федерации [14]. Детали техники были разработаны на кадаверном материале, а затем методика была внедрена в клиническую практику на базе Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета и городского учреждения здравоохранения «Областной клинический онкологический диспансер» г. Саратова. Отличия новой техники от традиционной лапаротомии представлены в таблице 1, схемы операций — на рисунке 1 [14].

Таблица 1. Сравнение новой техники доступа в брюшную полость с традиционной лапаротомиейTable 1. Comparison of the new technique of access to the abdominal cavity with traditional laparotomy

Для качественных признаков рассчитывали абсолютные и относительные показатели. Количественные параметры проверялись на нормальность с помощью критериев Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка: для параметров с нормальным распределением рассчитаны средние значение и стандартное отклонение, для остальных — медиана и интерквартильный размах [25-й; 75-й процентили]. При сравнении данных в группах использовался U-критерий Манна — Уитни, критерий хи-квадрат и точный тест Фишера. Построены кривые Каплана — Майера по исходу — образование грыж, при сравнении использован тест Mantel — Cox. Значимыми считали различия при р < 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ MS Excel 16.0 (Microsoft, США); Statistica 12.6 (TIBCO, США), IBM SPSS v.22.0 (SPSS: An IBM Company, США).

Исходные характеристики пациентов (пол, возраст, индекс массы тела) и распределение по нозологии на основании проведенного послеоперационного гистологического исследования в двух группах представлены в таблице 2.

Таблица 2. Исходные характеристики пациентов в группахTable 2. Baseline patient characteristics in groups

Соотношение мужчины/женщины в группах было примерно одинаковым. Возраст пациентов составил от 18 до 82 лет, медиана возраста в обеих группах была сходной и составила 58 и 60 лет в группах 1 и 2 соответственно. Средний ИМТ в двух группах соответствовал избыточной массе тела, ожирение I и II степени установлено у 13–18% в группах. В числе сопутствующих заболеваний сахарный диабет 2-го типа (СД 2) наблюдался у 8–10%, бронхиальная астма — у 4–7% пациентов (разница между группами незначима).

Наиболее частым показанием к операции были злокачественные образования органов брюшной полости: у 79% в группе 1 и у 67% пациентов в группе 2 (разница статистически незначима). В обеих группах преобладали злокачественные опухоли толстой и прямой кишки: в 52–56% случаев.

Среди неопухолевых заболеваний и доброкачественных опухолей наиболее частая локализация процесса, послужившего причиной для выполнения лапаротомии, наблюдалась также в толстой и прямой кишке — у 7–10% пациентов.

По видам срединной лапаротомии, времени оперативного вмешательства, объему кровопотери, срокам снятия послеоперационных швов и длительности госпитализации группы не различались (табл. 3). У всех пациентов в обеих группах использовался ранорасширитель стоечного типа Сигала.

Таблица 3. Характеристики операционного вмешательства, послеоперационной терапии и частота развития грыж в группахTable 3. Characteristics of surgery, postoperative care and incidence of hernias in groups

В послеоперационном периоде химиотерапия проводилась 34 (51%) пациентам в группе 1 и 29 (43%) в группе 2 (разница между группами незначима). Лучевая терапия проведена небольшой части пациентов — 6 (9%) и 3 (4%) пациентам в группах 1 и 2 соответственно. Летальных исходов в двух группах за время госпитализации и во время последующего наблюдения не зарегистрировано.

Все пациенты прослежены за весь период проведения исследования — 24 мес. Послеоперационная вентральная грыжа развилась у одного пациента (1,5%) в группе 1 и у 5 (7,5%) пациентов в группе 2. Как видно из рисунка 3 по кривым Каплана — Майера, грыжи в обеих группах развивались в сроки от 12 до 24 мес. после операции. Статистически значимых различий по частоте развития грыж не выявлено (тест Mantel—Cox, р = 0,100).

Срединная лапаротомия с рассечением пупочного кольца обладает рядом преимуществ в отличие от лапаротомии с обходом пупочного кольца слева. Как известно, при выполнении срединной лапаротомии с обходом пупочного кольца слева возможно вскрытие переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота с повреждением самой мышцы. Кроме этого, формируются асимметричные края апоневроза на уровне пупочного кольца. Эту ассиметрию усугубляет использование ранорасширителей, неравномерно растягивающих рану. Это в конечном счете приводит к выраженным техническим трудностям при сопоставлении несимметричных краев апоневроза.

При проведении разреза через пупочное кольцо формируется доступ по средней линии живота. Уменьшение травматизации пупочной области происходит за счет того, что исключается вовлечение в разрез подкожно-жировой клетчатки околопупочной области, влагалища левой прямой мышцы живота и самой прямой мышцы, и тем самым позволяет снизить вероятность раневых осложнений и грыжеобразования. При рассечении пупка и пупочного кольца нивелируются негативные последствия дугообразного разреза: формируются симметричные края кожи и апоневроза на уровне пупочного кольца. Данное преимущество способствует хорошей визуализации и сопоставлению однородных анатомических структур при ушивании раны. Точное сопоставление краев раны достигается благодаря наложению «швов-маяков» и «швов-держалок».

Дугообразный разрез апоневроза слева от пупочного кольца создает условия для неравномерной нагрузки на линию швов в околопупочной области за счет тяги мышц передней брюшной стенки и воздействия внутрибрюшного давления. Наибольшую нагрузку при этом испытывают швы зоны перехода дугообразного разреза в линейный. Неравномерная нагрузка может приводить к прорезыванию линии швов. При проведении срединной лапаротомии через пупочное кольцо происходит равномерное распределение нагрузки на всю длину линии швов. Все швы испытывают одинаковую тягу мышц передней брюшной стенки с двух сторон.

Механические преимущества данного способа были доказаны нами в эксперименте на кадаверном материале путем оценки деформационно-прочностных свойств апоневроза передней брюшной стенки при различных способах ушивания в сравнении. В результате было подтверждено, что система апоневротического комплекса, рассеченного и ушитого через пупочное кольцо, являлась более прочной и надежной с точки зрения биомеханики, чем апоневротического комплекса, рассеченного и ушитого с обходом пупочного кольца слева [15].

Использование дугообразного разреза с последующим его ушиванием способствует ухудшению кровоснабжения участка правого листка апоневроза, расположенного между пупочным кольцом и линией разреза [16]. Рассечение пупочного кольца позволяет снизить риск ухудшения кровоснабжения в правом листке апоневроза прямой мышцы живота. Слабый участок, которым является пупочное кольцо, полностью ликвидируется при ушивании рассеченного пупка и пупочного кольца. Улучшаются косметические результаты в связи с симметричностью кожного разреза и исключения необходимости обходить пупочное кольцо слева.

Использование предложенного нами метода профилактики послеоперационных грыж после срединной лапаротомии характеризовалось сходным временем оперативного вмешательства, объемом кровопотери, сроком снятия послеоперационных швов и длительности госпитализации по сравнению с группой традиционной лапаротомии.

Настоящее исследование показывает тенденцию к снижению образования послеоперационных вентральных грыж при использовании срединной лапаротомии с рассечением пупка и пупочного кольца: частота грыж составила 1,5% в группе с использованием новой техники против 7,5% в группе традиционной техники лапаротомии (р = 0,1).

Частота развития послеоперационных вентральных грыж при проведении традиционной лапаротомии в нашем исследовании ниже, чем в аналогичных отечественных работах, и соответствует таковой по данным зарубежных исследований. Так, в работе А.В. Федосеева и соавт. [17] сообщается о 19% возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии. В исследовании J.G. Sharath Kumar и соавт. [18], которое включало 800 пациентов, послеоперационные вентральные грыжи диагностированы у 7,5% пациентов в возрасте 30–60 лет, наиболее часто дефект располагался в околопупочной области.

Среди системных факторов риска развития послеоперационных грыж наиболее известен СД 2. Данное осложнение развивается за счет значительного нарушения баланса между стимулированием роста и пролиферации сосудов и стимулированием созревания сосудов, что ухудшает заживление ран и регенерацию тканей [19]. Другим фактором риска развития грыж являются хронические заболевания легких, в основном на основании двух механизмов: повышения внутрибрюшного давления при кашле и слабости тканей за счет нарушения синтеза коллагена [20].

К ограничению исследования можно отнести применение предложенного способа лапаротомии только при плановых оперативных вмешательствах. Но мы предполагаем, что данные ограничения связаны только с процессом освоения и внедрения новой методики. Следует отметить, что для ознакомления с предложенной техникой было достаточно теоретического аспекта, практикующий хирург овладевал данной методикой после первого ассистирования на операции и уже в дальнейшем самостоятельно мог применять данную методику. Последующие планируемые нами исследования будут включать группу пациентов с экстренной хирургической патологией, также мы планируем увеличить сроки наблюдения до 36 мес., оценить частоту образования послеоперационных вентральных грыж после проведения релапаротомии и возможность использования новой методики в оперативной гинекологии.

Разработанный и внедренный в клиническую практику способ срединной лапаротомии с рассечением пупка является выполнимым и безопасным при лечении пациентов с плановой хирургической патологией органов брюшной полости. Предложенная техника лапаротомии является надежным способом профилактики развития послеоперационных вентральных грыж и может быть использована в абдоминальной хирургии, проктологии и онкологии.

С.В. Вертянкин разработал основную концепцию и дизайн исследования и согласен принять на себя ответственность за все аспекты работы. Я.Е. Ванжа внесла значительный вклад в разработку концепции идеи, проведение исследования и обработку данных, подготовку рукописи. Р.В. Майоров, В.В. Якубенко внесли основной вклад в разработку концепции и методологии проведения исследования, участвовали в его проведении. М.В. Майорова, Е.В. Кряквина, Е.А. Мартиросян осуществляли набор пациентов, сбор клинических, лабораторных и анкетных данных, статистическую обработку и написали часть финальной версии статьи. Все авторы утвердили окончательную версию публикации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).