Женщине 52 лет на основании данных ультразвукового исследования малого таза, компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием установлен диагноз: рак тела матки T2N1M1, стадия IV, множественные метастазы в подвздошных, парааортальных лимфатических узлах, затылочной кости, левых подвздошной и седалищной костях, телах позвонков Th7, Th8, очаг литического характера по задней дужке тела Th12 справа с переходом на остистый, правый поперечный отросток и ребро.

В связи с тем что рак тела матки редко метастазирует в кости, для исключения другого первичного опухолевого источника проведена биопсия очага из левой подвздошной кости. Гистологическое заключение — аденокарцинома; иммуногистохимическое исследование (ИГХ): в опухолевых клетках определялась экспрессия цитокератина 7, опухолевого протеина р53, PAX-8 (Paired-box gene 8), рецепторы эстрогенов — 7 баллов, рецепторы прогестерона — 0 баллов, реакция на Her2/neu (human epidermal growth factor 2) «3+»; не определялась экспрессия кальретинина, виллина, виментина, маммоглобина и GCDFP-15 (gross cystic disease fluid protein-15), СА 125 (cancer antigen 125), ядерная экспрессия TTF-1 (thyroid transcription factor 1), WT-1 (Wilms’ tumor suppressor 1); индекс пролиферации опухолевых клеток (индекс мечения Ki-67) — 25%. Заключение: с учетом морфологического строения и характера экспрессии маркеров (ядерная экспрессия PAX-8) больше данных за метастаз светлоклеточной аденокарциномы тела матки.

21.03.2016 г. проведена экстирпация матки с придатками, с тазовой и поясничной лимфодиссекцией. Гистологическое заключение: светлоклеточная аденокарцинома эндометрия.

После консультации радиолога на втором этапе выполнен первый курс лучевой терапии на область седалищной кости и малого таза: разовая очаговая доза (РОД) составила 3 Грэй (Гр), суммарная очаговая доза (СОД) — 30 Гр.

На третьем этапе химиотерапевтом на основании данных ИГХ с учетом положительного Her2 статуса назначена гормонотерапия: летрозол 2,5 мг 1 раз в сутки.

В июне 2016 года по данным позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) отмечена положительная динамика в области седалищной кости слева и малого таза, где проводилась лучевая терапия, отсутствие динамики в лимфоузлах, появление двух новых метастазов в костях (затылочная и правая подвздошная кости).

С июня по сентябрь 2016 года проводилась терапия трастузумабом 6 мг/кг внутривенно каждые 3 недели, летрозолом 2,5 мг внутрь ежедневно, бисфосфонатами — золедроновая кислота 4 мг внутривенно 1 раз в 3–4 недели [6].

В июне 2016 года проведена лучевая терапия на левую боковую дужку С1 с переходом на затылочную кость: РОД — 9 Гр, СОД — 27 Гр, на очаг в правой подвздошной кости: РОД — 24 Гр, повторная стереотаксическая радиотерапия левой седалищной кости (метастаз с мягкотканным компонентом), РОД — 16 Гр.

В июне 2018 года (возраст 55 лет) появились жалобы на нарушение координации движений, головную боль. Госпитализирована в нейрохирургическое отделение ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина».

Общее состояние: относительно удовлетворительное, оценка по шкале Карновского 70%, по шкале Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) — 2 балла. Неврологический статус: умеренно выраженная общемозговая симптоматика в виде головных болей, мозжечковые функции: атаксия туловищная, координаторные пробы выполняет с промахиванием с двух сторон. В остальном — без особенностей.

При обследовании по другим органам и в области первичного очага без признаков экстракраниального прогрессирования процесса.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга от 15.06.2018 г. выявлено прогрессирование заболевания: солитарный метастаз в мозжечке (рис. 1).

По решению медицинского консилиума с участием радиологов, химиотерапевтов и нейрохирургов принято решение о проведении в первую очередь хирургического лечения: удаления метастаза из правой гемисферы мозжечка.

20.06.2018 г. проведено хирургическое лечение: краниотомия, микрохирургическое удаление метастаза из правой гемисферы мозжечка с применением стереотаксического наведения и интраоперационной навигации. Гистологическое заключение: церебральный метастаз светлоклеточной аденокарциномы тела матки. После хирургического лечения состояние пациентки улучшилось, регрессировали неврологические симптомы. Данные КТ головного мозга представлены на рисунке 2.

С июля 2018 года продолжена противоопухолевая лекарственная терапия по схеме: лапатиниб 1500 мг внутрь один раз в сутки, летрозол 2,5 мг внутрь один раз в сутки, золендроновая кислота 4 мг внутривенно один раз в 3 недели.

По данным ПЭТ-КТ всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой от 24.09.2019 г., 05.12.2019 г. и 18.05.2020 г. зафиксирован полный ответ на проведенное лечение: отсутствие рецидива первичного очага и метастазов в костях и головном мозге. В мае 2020 г. лечение завершено.

На момент контрольного обследования в мае 2020 года жалоб не предъявляет. Общее состояние относительно удовлетворительное. Оценка по шкале Карновского 90%, по шкале ECOG — 1 балл. Неврологический статус: без особенностей

При МРТ головного мозга с контрастным усилением от 13.11.2020 г. (рис. 3) в правой гемисфере мозжечка в области хирургического вмешательства сохраняется послеоперационная полость без признаков накопления контрастного препарата. Данных за рецидив не получено.

Продолжительность жизни пациентки без экстра- и интракраниальных метастазов после диагностики церебрального метастаза на момент контрольного исследования в ноябре 2020 г. составила 29 месяцев.

РИС. 2. Компьютерная томография головного мозга без внутривенного контрастирования (первые сутки после тотальной резекции опухоли: 21.06.2018)FIG. 2. Brain computed tomography without intravenous contrast (first day after total tumor resection: 21.06.2018) Примечание. Послеоперационные изменения в задней черепной ямке (стрелки).Note. Postoperative changes in the posterior cranial fossa (arrows).

РИС. 3. Магнитно-резонансная томография головного мозга с внутривенным контрастированием, аксиальная плоскость (через 29 мес. после тотальной резекции опухоли: 13.11.2020)FIG. 3. Brain magnetic resonance imaging with intravenous contrast, axial plane (29 months after total resection of the tumor: 13.11.2020) Примечание. Рецидива не выявлено. Послеоперационные изменения в задней черепной ямке (стрелка).Note. No recurrence was detected. Postoperative changes in the posterior cranial fossa (arrow).

В нашем наблюдении представлен случай солитарного метастаза светлоклеточной аденокарциномы тела матки в задней черепной ямке, что крайне редко отмечается при данном виде первичных «нейрофобных» опухолей.

Поражение головного мозга при этом может быть без метастазов в других органах и системах. Рак тела матки является «нейрофобным», поэтому в протоколы наблюдения за пациентками с карциномой эндометрия исследования головного мозга не включены. Появление неврологической симптоматики у нашей пациентки стало основанием для выполнения МРТ головного мозга, которое выявило метастаз в мозжечке.

По данным Piura E., Piura B. [1], не отмечено влияния рецидива в области первичного очага на риск метастазирования рака эндометрия в головной мозг. Наш опыт не противоречит данным мировой литературы, у пациентки не было рецидива в области первичного очага, но произошло распространение опухолевого процесса с вовлечением костных структур и головного мозга.

Церебральные метастазы при аденокарциноме матки могут быть солитарными или множественными, без каких-либо специфических признаков при КТ или МРТ. При стандартных методах нейровизуализации не определены специфичные признаки церебральных метастазов рака тела матки [3][4][5].

По нашим данным, метастазы рака матки имеют солидную структуру, неравномерно накапливают контрастный препарат, окружены отеком, как и метастазы при других первичных опухолях [7].

Основной задачей лучевых диагностов при обследовании пациенток с раком тела матки и подозрении на поражение центральной нервной системы является исключение опухолевого поражения и выявление множественного метастазирования.

Еще одной особенностью представленного случая служит метастатическое поражение костей и головного мозга, что не характерно для светлоклеточной аденокарциномы тела матки.

Проводилось комплексное лечение с применением хирургического, химиотерапевтического методов, а также лучевой терапии. Проведенная на предоперационном этапе биопсия и ИГХ позволили выполнить более детальное исследование структуры опухолевой ткани и расширить методы противоопухолевой лекарственной терапии, в том числе подключить гормонотерапию.

В настоящее время отдается предпочтение такому конкретизированному подходу, сформированному на основании современных методов диагностики и лечения онкологических заболеваний, поскольку это позволяет увеличить продолжительность жизни. Продолжительность жизни нашей пациентки на момент контрольного обследования составила 29 месяцев, что коррелирует с результатами авторов, которые также отдавали предпочтение комбинированному или комплексному лечению.

Пятилетний порог выживаемости у нашей пациентки не пройден, ведется дальнейшее наблюдение.

Необходимо помнить о редком метастазировании в головной мозг нейрофобных опухолей, в том числе после их радикального лечения и отсутствия местного рецидива. Наличие неврологической симптоматики у пациенток с аденокарциномой матки является показанием для проведения МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием для исключения церебральных метастазов. Комбинированное лечение с включением схемы лечения гормонотерапии, подобранной на основании положительного Her2 статуса, позволило добиться выживаемости более 24 месяцев.

Н.В. Севян внесла основной вклад в разработку концепции статьи, подготовила текст и согласна принять на себя ответственность за все аспекты клинического наблюдения. Ю.А. Цыбульская проводила компьютерную томографию и предоставила изображения и их описание для статьи, подготовила часть текста статьи. В.Б. Карахан, А.Х. Бекяшев, Е.В. Прозоренко осуществляли наблюдение и лечение пациентки и внесли существенный вклад в написание статьи. Все авторы утвердили окончательную версию публикации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).