Осложнения желчнокаменной болезни (ЖКБ), такие как острый холецистит, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, холангит, механическая желтуха, требующие экстренного хирургического лечения, развиваются у 20–40% от всех пациентов и у 72% пациентов старше 75 лет [1–3].

Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» хирургического лечения калькулезного холецистита, однако выбор лечебной тактики при осложнениях ЖКБ с развитием холедохолитиаза остается в настоящее время дискутабельным. Одномоментные операции излечивают пациента за одну госпитализацию, исключают рецидивы осложнений, дислокацию дренажей [4][5], однако сопряжены с высоким риском развития послеоперационных осложнений в старших возрастных группах [6][7]. У таких пациентов самой распространенной и эффективной (75–93%) считается этапная тактика лечения: малоинвазивная ретроградная и антеградная декомпрессия и санация желчных протоков с последующей лапароскопической холецистэктомией [4][7][8].

В связи с высоким риском летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелым коморбидным фоном малоинвазивные вмешательства могут стать окончательным методом хирургического лечения [6][9]. Проблемы возникают при невозможности адекватной санации билиарного тракта: крупные конкременты, протяженный стеноз, парафатеральный дивертикул. Выполнение мини-инвазивных дренирующих ретроградных и антеградных операций без вмешательства на желчных протоках приводит к рецидиву холангита и желтухи у 7–47% таких пациентов [6][7][10]. Это заставляет при наличии жизнеугрожающих осложнений выполнять операции в экстренном порядке и приводит к увеличению частоты осложнений (до 30%) и летальности [4][10].

На примере трех пациентов старше 75 лет, проходивших лечение в Госпитале для ветеранов войн № 2, демонстрируется возможность радикального лечения осложнений ЖКБ и необоснованность отказа от их планового хирургического лечения до развития осложнений.

Случай 1: женщина 85 лет доставлена 03.04.2017 г. в отделение реанимации с выраженными проявлениями полиорганной недостаточности (табл.).

В 1987 г. по поводу осложненной ЖКБ выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, проводилось наружное дренирование общего желчного протока по Керу. Самочувствие оставалось удовлетворительным до января 2017 года, когда развилась механическая желтуха, по поводу которой выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) через левый долевой проток, что привело к разрешению симптомов. Эндоскопическая литоэкстракция не проводилась в связи с выявленным парапапиллярным дивертикулом больших размеров. В марте 2017 г. повторно госпитализирована с рецидивом механической желтухи, симптомами холангита. По данным магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) обнаружены множественные конкременты в общем желчном, общем печеночном и левом долевом протоке (рис. 1). Проходимость билиарного дренажа была восстановлена, клинические проявления желтухи и холангита купированы. В связи с высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA IV класс) радикальное хирургическое лечение холангиолитиаза не предлагалось (табл.).

В начале апреля 2017 г. произошла дислокация билиарного дренажа с развитием гнойного холангита, полиорганной недостаточности (нарушение сознания, артериальная гипотензия, анурия), по поводу которых экстренно госпитализирована. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) выявлены признаки билиарной гипертензии. 04.05.2017 г. выполнена ЧЧХС через правый долевой проток, получена гнойная желчь, при бактериологическом исследовании выявлена Escherichia coli 107 КОЕ/мл.

Выработана мультидисциплинарная тактика предоперационной подготовки с участием анестезиологов-реаниматологов, хирургов, кардиолога, невролога, уролога. Проводилась инфузионная, антибактериальная, дезинтоксикационная, антикоагулянтная, антиагрегантная, антиаритмическая терапия с положительным эффектом.

09.04.2017 г. выполнена лапаротомия, холедохолитотомия, формирование гепатикоеюноанастомоза по Ру с сохранением холангиостомы. Послеоперационный период осложнился массивной гемобилией, купированной консервативно. Дренаж из желчных протоков удален на 14-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Контрольное УЗИ через 1 мес. показало отсутствие признаков билиарной гипертензии; лабораторные показатели (билирубин, АЛТ, ЩФ, креатинин) – в пределах референсных значений. Наблюдение продолжено в течение 3,5 лет: эпизодов желтухи и холангита, признаков желчной гипертензии не отмечалось.

Случай 2: женщина 77 лет поступила 31.05.2018 г. для плановой лапароскопической холецистэктомии. В анамнезе: в 2014 году по поводу механической желтухи проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), осложнившаяся ретродуоденальной перфорацией (по данным МРХПГ). В 2015 г. – госпитализация по поводу билиарного панкреатита. От холецистэктомии воздерживались из-за высокого операционно-анестезиологического риска: ASA IV (табл.).

Госпитализирована в плановом порядке. По данным УЗИ и МРХПГ выявлено расширение общего желчного протока, крупный конкремент в желчном пузыре, в связи с чем от лапароскопического доступа отказались. 15.06.2018 г. выполнена лапаротомия, обнаружен крупный конкремент, обтурирующий просвет тощей кишки в 50 см дистальнее связки Трейтца, вызывающий ее полную непроходимость (рис. 2). Миграция камня произошла через холецистодуоденальный свищ. Произведена резекция желчного пузыря, ушивание дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки, холедохотомия, холедохоскопия. В просвете желчных протоков конкрементов не выявлено, отмечены признаки протяженного стеноза дистального отдела общего желчного протока. Сформирован желчеотводящий анастомоз с петлей тощей кишки по Ру на уровне энтеротомии после извлечения желчного камня. Послеоперационный период протекал гладко. В течение 18 мес. наблюдения состояние удовлетворительное, признаков билиарной гипертензии нет.

Случай 3: мужчина 80 лет экстренно госпитализирован 05.10.2019 г. в урологическое отделение с подозрением на острый пиелонефрит. В 2014 г. по поводу механической желтухи выполнена ЭПСТ, в последующем симптомов не отмечалось до мая 2018 г., когда развилась клиника острого холецистита, купированная консервативно. Операция не предлагалась из-за высокого операционно-анестезиологического риска (табл.).

Проведенное при поступлении обследование исключило урологическую патологию. По данным УЗИ выявлен сморщенный желчный пузырь, крупный конкремент в проекции общего печеночного протока и выраженное расширение внутрипеченочных протоков – синдром Мириззи. На выполненной чрескожной чреспеченочной холангиографии определялся дефект наполнения в общем желчном протоке за счет крупного конкремента (рис. 3).

По поводу билиарной гипертензии с развитием гнойного холангита 10.10.2019 г. выполнена ЧЧХС через правый печеночный проток, что привело к положительной динамике симптомов. Как и в случае 1, выработана мультидисциплинарная тактика предоперационной подготовки, проводилась инфузионная, антибактериальная, дезинтоксикационная, антиагрегантная терапия с положительным эффектом, что позволило через 5 суток выполнить радикальную операцию лапаротомным доступом. При ревизии брюшной полости в подпеченочном пространстве, шейке желчного пузыря выявлена выраженная воспалительная инфильтрация тканей, отсутствие дифференцировки структур. Желчный пузырь не имел признаков деструкции, его просвет вскрыт и удален крупный конкремент. Установлено, что желчный пузырь сообщается с просветом общего желчного протока через свищевое отверстие диаметром более 2 см (холецистохоледохеальный свищ). От холецистэктомии было решено воздержаться в связи с высоким риском повреждения трубчатых структур. Разрез стенки желчного пузыря продлен в поперечном направлении на переднюю стенку общего желчного протока, сформирована холецистохоледохостома размером 6×3 см. Для билиодигестивного анастомоза использована петля тощей кишки, выключенная из пищеварения Y образным межкишечным анастомозом. Послеоперационный период осложнился поверхностной инфекцией раны и жидкостным скоплением в подпеченочном пространстве, которые не потребовали повторной операции. На контрольной холангиографии 10.11.2019 г. подтверждена адекватная функция билиодигестивного анастомоза, гепатохолангиостома удалена. В течение следующих 14 мес. состояние удовлетворительное, признаков билиарной гипертензии нет.

Длительное, осложненное и часто безболевое течение ЖКБ у лиц старческого возраста – достаточно типичная ситуация. В представленных на обсуждение случаях обращает внимание тот факт, что у всех пациентов применялись различные малоинвазивные вмешательства, но в радикальном лечении было отказано в связи выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы класса ASA IV. Это привело в двух случаях (№ 1 и 3) к развитию тяжелых осложнений, таких как холангит и полиорганная недостаточность, потребовавших экстренной госпитализации. По поводу гнойного холангита пациентам потребовалось применение дренирующих операций на желчных протоках как первого этапа хирургического лечения, что соответствует современным требованиями при лечении данных осложнений [5][6][11]. Далее ведение пациентов осуществлялось мультидисциплинарной бригадой, что позволило стабилизировать состояние и выполнить второй (радикальный) этап лечения через 5 дней: через лапаротомный доступ сформированы билиодигестивные анастомозы на выключенной по Ру петле. Это позволило купировать симптомы и предотвратить развитие рецидивов в течение последующего периода наблюдения: 42 и 15 мес. Следует отметить уникальность случая 3: по классификации синдрома Мириззи у пациента наблюдался IV тип [12], который встречается очень редко.

Представленный случай второй пациентки с холецистодуоденальным свищом уникален тем, что при полной обструкции камнем тонкой кишки пациентка не испытывала симптомов тонкокишечной непроходимости и ее госпитализация была плановой, а обнаруженный камень дистальнее связи Трейца стал операционной находкой.

На наш взгляд, коморбидность сама по себе и IV класс по ASA не должны рассматриваться как причина для отказа от радикального лечения осложненной ЖКБ у пациентов старческого возраста, поскольку потенциальные серьезные осложнения в большинстве случаев превышают риски оперативного вмешательства. Так, по данным литературы, летальность при проведении хирургического лечения холедохолитиаза без развития гнойных осложнений составляет 0,9–2,5% [3][10], в то время как летальность от холангиогенного сепсиса и механической желтухи может достигать 70% [2][9]. При этом необходимо учитывать, что выполнение двухэтапного лечения потенциально увеличивает риск развития фатальных осложнений и нагрузку на систему здравоохранения.

У пациентов старческого возраста с осложненным течением ЖКБ выполнение радикальных вмешательств с окончательной санацией желчных протоков и обеспечением желчеотведения с использованием билиодигестивных анастомозов может быть безопасной и эффективной процедурой, в том числе после выполнения малоинвазивной декомпрессии.

А.Е. Кустов и И.В. Горбачева внесли основной вклад в разработку концепции статьи, принимали участие в лечении пациентов. А.С. Воротынцев, В.И. Хрупкин и А.Ю. Емельянов подготовили первый текст рукописи, принимали участие в лечении пациентов, подготовке иллюстративного материала. Все авторы участвовали в обсуждении и редактировании работы. Все авторы одобрили окончательную версию публикации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).