COVID-19 – COrona VIrus Disease 2019, новая коронавирусная инфекция

SARS-CoV-2 – severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома – 2

WAPM – World Association of Perinatal Medicine, Всемирная ассоциация перинатальной медицины

ДИ – доверительный интервал

ОИТ – отделение интенсивной терапии

ОТ-ПЦР – метод полимеразной цепной реакциис обратной транскрипцией в реальном времени

ОШ – отношение шансов

сОШ – скорректированное отношение шансов

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ HIGHLIGHTS Частота неблагоприятных исходов со стороны матери была значительно выше у беременных женщин с симптомами заболевания по сравнению с бессимптомным течением. The occurrence of maternal adverse events was significantly higher in symptomatic, compared with asymptomatic pregnant women. Так же как и материнские показатели, частота осложнений со стороны плода и новорожденного была значительно выше у женщин с симптомами заболевания по сравнению с бессимптомными случаями. As per maternal outcomes, the occurrence of fetal and neonatal adverse events was significantly higher in symptomatic, compared with asymptomatic pregnant women. Совокупный неблагоприятный исход для плода был значительно выше при инфицировании в первом триместре беременности, а также у плодов с более низкой массой тела при рождении. The incidence of a composite adverse fetal outcome was significantly higher when the infection occurred in the first trimester, and in fetuses with lower birthweight. Женщины с беременностями высокого риска (с ранее выявленными хроническими заболеваниями, акушерскими осложнениями) чаще госпитализировались в стационар. Women carrying high-risk pregnancies (either preexisting chronic medical conditions in pregnancy or obstetrical disorders occurring in pregnancy) were at higher risk of hospital admission. У женщин с беременностью высокого риска чаще наблюдались тяжелые респираторные симптомы, госпитализация в отделение интенсивной терапии и необходимость инвазивной механической вентиляции. Women carrying high-risk pregnancies also experienced the presence of severe respiratory symptoms, admission to the intensive care unit, and invasive mechanical ventilation.

Инфекция, вызванная коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома – 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 – SARS-CoV-2), распространяется с конца 2019 года по настоящее время и все еще является серьезной проблемой общественного здравоохранения. Ежедневно во всем мире регистрируются новые случаи инфекции, производится госпитализация, в том числе и в отделения интенсивной терапии (ОИТ), развиваются летальные случаи, число которых нарастает с каждым днем1 [1].

С самого начала пандемии утверждалось, что беременные входят в группу высокого риска материнской смертности и заболеваемости по сравнению с остальным населением в связи с особенностями перестройки сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время беременности [2][3].

Коронавирусы представляют собой оболочечные несегментированные позитивно-смысловые РНК-вирусы, принадлежащие к отряду Nidovirales [2]. Несмотря на то что коронавирусы обычно вызывают легкое течение респираторного заболевания, за последнее десятилетие они запустили две пандемии: тяжелый острый респираторный синдром и ближневосточный респираторный синдром, также известные как SARS (severe acute respiratory syndrome) и MERS (Middle East respiratory syndrome) соответственно.

Беременные женщины находятся в зоне высокого риска тяжелого течения респираторных заболеваний в связи с особенностями физиологической сердечно-легочной адаптации, происходящей во время беременности, увеличивающей риск гипоксии и ухудшающей клиническое течение.

К настоящему времени опубликовано несколько когортных исследований и систематических обзоров, в которых описано течение инфекции SARS-CoV-2 с точки зрения материнских и перинатальных показателей [4–10]. Рабочая группа по новой коронавирусной инфекции (COrona VIrus 2019, COVID-19) у беременных Всемирной ассоциации перинатальной медицины (World Association of Perinatal Medicine, WAPM) была одной из первых, предоставивших данные о COVID-19 во время беременности из нескольких центров в Азии, Европе, Океании, Северной и Южной Америке [3][4][11].

В этой статье мы критически оцениваем результаты этого крупного совместного исследования.

WAPM-исследование по новой коронавирусной инфекции (COrona VIrus Disease 2019, COVID-19) представляет собой международное ретроспективное когортное исследование, в которое включены беременные женщины с положительным тестом на SARS-CoV-2 в период с февраля по апрель 2020 года. В исследовании участвовали 73 центра из 22 стран мира (Аргентина, Австралия, Бельгия, Бразилия, Германия, Греция, Израиль, Испания, Италия, Колумбия, Перу, Португалия, Республика Косово, Россия, Румыния, Северная Македония, Сербия, Словения, США, Турция, Финляндия, Чешская Республика) (рис. 1) [3].

Авторы включили в исследование только женщин, инфицированных на фоне прогрессирующей беременности, исключив пациенток с положительным тестом до зачатия или в послеродовом периоде. Вирус SARS-CoV-2 определяли путем анализа мазков из носа и глотки методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени (ОТ-ПЦР).

Исследование WAPM включало 388 женщин с одноплодной прогрессирующей беременностью, имеющих положительный тест на SARS-CoV-2 при оценке методом ОТ-ПЦР мазков из носа и глотки, со средним сроком беременности на момент установления диагноза 30,6 ± 9,5 недели. Вошедшие в исследование беременные были преимущественно в третьем триместре беременности (69,8%), женщины во втором триместре составляли 22,2%, в первом – 8,0%.

У большинства беременных имелись симптомы заболевания, наиболее частыми из которых были кашель и лихорадка, за которыми по частоте следовала одышка. Доля бессимптомных женщин составила 24,2%.

Поскольку исследование проводилось в начале пандемии, терапевтическая тактика не была стандартизована: наиболее часто (в 23,2% случаев) назначался гидроксихлорохин, при этом противовирусные препараты применялись у 18,6% женщин, в основном в комбинации лопинавир/ритонавир.

Среди материнских исходов первичной конечной точкой был выбран комбинированный неблагоприятный исход, определяемый как минимум наличием одного из следующих: госпитализация в ОИТ, использование искусственной вентиляции легких или материнская смерть.

На рисунке 2 представлены материнские показатели исследования WAPM [3].

Первичный исход зафиксирован у 12,1% женщин. Из них 11,1% были госпитализированы в ОИТ, а в 9,3% случаев потребовался один из видов искусственной вентиляции легких.

Интубация и экстракорпоральная мембранная оксигенация потребовались в 6,4 и 0,5% случаев соответственно. Материнская смертность отмечена в 0,8% случаев.

На рисунке 2 также показано, что частота осложнений у матери была значительно выше при наличии симптомов заболевания по сравнению с бессимптомными беременными.

В многофакторном анализе, ограниченном только женщинами с завершившейся беременностью, независимыми предикторами первичного исхода установлены следующие: наличие симптомов на момент госпитализации (скорректированное отношение шансов [сОШ] 5,11; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,11–23,6), повышенный уровень лактатдегидрогеназы (сОШ 4,13; 95% ДИ 1,54–11,1) и одышка на момент поступления (сОШ 3,68; 95% ДИ 1,58–8,58), при отсутствии статистически значимых различий при стратификации результатов из разных регионов мира.

Анализ второй фазы исследования, опубликованный через несколько месяцев после исследования WAPM, показал, что у женщин с беременностью высокого риска (ранее выявленными хроническими заболеваниями, акушерскими осложнениями) отмечено увеличение развития тяжелой одышки, госпитализации, в том числе в ОИТ, и инвазивной искусственной вентиляции легких [11].

На рисунке 3 представлены результаты оценки показателей плода и новорожденного согласно исследованию WAPM [3]. Из 388 женщин, включенных в исследование, у 122 беременность еще не завершилась на этапе анализа данных. Среди оставшихся 266 женщин у 6 произошло мертворождение, у 6 – самопроизвольный аборт в первом триместре, у 3 – плановое прерывание беременности, у 251 – роды жизнеспособным плодом.

Средний срок беременности на момент родов составил 37,2 ± 3,9 недели у женщин с живорожденными детьми. Кесарево сечение выполнено в 54,2% случаев. Преждевременные роды до 37 недель беременности произошли у 26,3% женщин, большинство из них (80,0%) составили ятрогенные роды. В 40,2% случаев матери могли кормить грудью, а непосредственное прикладывание к груди было разрешено в 27,5% случаев.

У женщин с завершенной беременностью частота задержки внутриутробного развития составила 3,8%; среди живорожденных у 20,7% отмечена низкая масса тела. Госпитализация в ОИТ потребовалась 27,5% новорожденных. Неонатальная смерть наступила в 2,0% случаев, все они были связаны с недоношенностью.

Среди 266 женщин с завершенной беременностью общее число перинатальных потерь составило 11 (4,1%). В 10 из этих случаев у матерей были симптомы COVID-19, и в одном – бессимптомное течение.

У женщин с живорожденными детьми, у которых были симптомы на момент госпитализации (сортировки), срок беременности на момент родов был значительно ниже, чем у женщин без симптомов: 36,6 ± 4,3 недели против 38,6 ± 2,2 недель соответственно (p < 0,001). Кроме того, у женщин с симптомным течением средний вес новорожденного был ниже: 2821 ± 846 г по сравнению с 3149 ± 496 г (p = 0,004).

Так же как и для материнских показателей, частота нежелательных исходов у плода и новорожденного была значительно выше при наличии симптомов COVID-19 у матери по сравнению с бессимптомными беременными женщинами.

При проведении вторичного анализа исследования WAPM авторами показано, что совокупный неблагоприятный показатель для плода (определяемый как самопроизвольный аборт, мертворождение, неонатальная или перинатальная гибель) был значительно выше при инфицировании матери в первом триместре беременности, а также у плодов с более низкой массой тела при рождении [5].

Логистический регрессионный анализ показал, что с вышеупомянутым совокупным неблагоприятным показателем для плода были независимо связаны: срок беременности на момент установления диагноза (отношение шансов [ОШ]: 0,85; 95% ДИ 0,8–0,9 при увеличении на неделю, p < 0,001), вес при рождении (ОШ: 1,17; 95% ДИ 1,09–1,12,7 при уменьшении на 100 г; p = 0,012) и респираторная поддержка матери, включая потребность в кислороде или режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (сontinuous positive airway pressure, CPAP) (ОШ: 4,12; 95% ДИ 2,3–7,9; p = 0,001) [4].

Исследование WAPM было одним из первых опубликованных исследований инфекции SARS-CoV-2 во время беременности [3]. К сильным сторонам исследования стоит отнести включение в него только женщин с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2, большой размер выборки, источником которой явились как университетские больницы, так и городские стационары разных стран, и широкий спектр изучаемых показателей. Исследование WAPM – одна из первых попыток ответить на несколько неотложных вопросов, поднятых специалистами, занимающимися COVID-19 во время беременности, и предоставить данные, которые могли бы быстро решить множество проблем, возникающих ежедневно.

Основными ограничениями исследования являются: отсутствие контрольной группы, включение только стран с высоким и средним доходом и различные подходы к терапии, что требовало нерандомизированного подхода. Кроме того, исследуемая выборка состояла в основном из женщин с симптомами заболевания COVID-19, направленных на тестирование путем ОТ-ПЦР мазков из носа и глотки, что привело к более низкому проценту бессимптомных женщин по сравнению с выборкой беременных, проходящих стандартный скрининг на SARS-CoV-2.

Исследование WAPM – одно из первых когортных исследований, опубликованных в литературе, посвященных SARS-CoV-2 во время беременности. Данные исследования WAPM помогли врачам в начальный период пандемии в 2020 году и являются выдающимся примером научного сотрудничества между центрами со всего мира во время пандемии.

ВКЛАД АВТОРОВ

Д. Ди Маcцио и Ф. Д’Антонио участвовали в написании текста рукописи и его интерпретации. Д. Риццо разработал общую концепцию статьи и руководил ее написанием. Все авторы участвовали в обсуждении и редактировании работы. Все авторы одобрили окончательную версию публикации.

Перевод статьи на русский язык: Слуханчук Екатерина Викторовна, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

1. https://covid19.who.int/ Accessed July 29th, 2021.