sechenovСеченовский вестникSechenov Medical Journal2218-73322658-3348Сеченовский Университет10.47093/2218-7332.2023.14.2.49-56sechenov-940Research ArticleОНКОЛОГИЯONCOLOGYКлинические случаи метастатического колоректального рака, ассоциированные с мутациями A146V, A59G гена KRASCase report of metastatic colorectal cancer associated with KRAS A146V and A59G mutationshttps://orcid.org/0000-0003-3061-6108КитО. И.KitO. I.
Кит Олег Иванович, д-р мед. наук, академик РАН, генеральный директор
ул. 14-я линия, д. 63, г. Ростов-на-Дону, 344037
Oleg I. Kit, Dr. of Sci. (Medicine), Аcademician of the RAS, General Director
63, 14th Line str., Rostov-on-Don, 344037
https://orcid.org/0000-0001-6358-7361ТимошкинаН. Н.TimoshkinaN. N.
Тимошкина Наталья Николаевна, канд. биол. наук, заведующая лабораторией молекулярной онкологии
ул. 14-я линия, д. 63, г. Ростов-на-Дону, 344037
+7(863) 200-1000
Natalya N. Timoshkina, Cand. of Sci. (Biology), Head of the Laboratory of Molecular Oncology
Гвалдин Дмитрий Юрьевич, канд. биол. наук, научный сотрудник лаборатории молекулярной онкологии
ул. 14-я линия, д. 63, г. Ростов-на-Дону, 344037
Dmitriy Yu. Gvaldin, Cand. of Sci. (Biology), Researcher, Laboratory of Molecular Oncology
63, 14th Line str., Rostov-on-Don, 344037
https://orcid.org/0000-0002-0118-4935СолдаткинаН. В.SoldatkinaN. V.
Солдаткина Наталья Васильевна, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии № 2
ул. 14-я линия, д. 63, г. Ростов-на-Дону, 344037
Natalya V. Soldatkina, Dr. of Sci. (Medicine), Leading Researcher, Department of Abdominal Oncology No. 2
63, 14th Line str., Rostov-on-Don, 344037
https://orcid.org/0000-0003-1957-7363ГеворкянЮ. А.GevorkyanYu. A.
Геворкян Юрий Артушевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением абдоминальной онкологии № 2
ул. 14-я линия, д. 63, г. Ростов-на-Дону, 344037
Yuri A. Gevorkyan, Dr. of Sci. (Medicine), Professor, Head of the Department of Abdominal Oncology No. 2
63, 14th Line str., Rostov-on-Don, 344037
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииРоссияNational Medical Research Centre for OncologyRussian Federation202307072023142Специальный выпуск «Онкология»4956Copyright © Кит О.И., Тимошкина Н.Н., Гвалдин Д.Ю., Солдаткина Н.В., Геворкян Ю.А., 20232023Кит О.И., Тимошкина Н.Н., Гвалдин Д.Ю., Солдаткина Н.В., Геворкян Ю.А.Kit O.I., Timoshkina N.N., Gvaldin D.Y., Soldatkina N.V., Gevorkyan Y.A.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.sechenovmedj.com/jour/article/view/940
При колоректальном раке (КРР) в дополнение к наиболее распространенным мутациям во втором экзоне KRAS встречаются более редкие мутации, недостаточно изученные в качестве прогностических маркеров.
Описание случаев
Описание случаев. Представлены два клинических случая умеренно дифференцированной аденокарциномы (low-grade, G2), манифестировавшей осложненным течением у женщины 67 лет – кишечная непроходимость (случай 1) и у мужчины 62 лет – паратуморозный абсцесс (случай 2). Оба случая характеризовались развитием регионарных и отдаленных метастазов (печень, головной мозг) и коротким безрецидивным периодом. Обнаружены редкие спорадические мутации KRAS A146V и A59G с микросателлитной стабильностью и отсутствием мутации в сайте V600 BRAF.
Обсуждение
Обсуждение. В представленном случае 1 выявлена мутация KRAS A146V, частота ее обнаружения в нашей практике тестирования 2103 случаев КРР составила 0,48%. Случай 2 демонстрирует крайне редкую мутацию A59G. Среди исследованных нами пациентов с КРР мы обнаружили мутации в 59 кодоне лишь у двух, что составило 0,095%. Обе редкие мутации представляют отдельные молекулярные подгруппы КРР, характеризующиеся неблагоприятным клиническим исходом и требующие разработки специальных схем лечения.
In colorectal cancer (CRC) in addition to the most common mutations in the second exon of KRAS, there are rarer mutations that are not well understood as prognostic markers.
Description of cases
Description of cases. We describe two clinical cases of moderately differentiated adenocarcinoma (low-grade, G2), which manifested a complicated course in a 67-year-old woman – intestinal obstruction (case 1) and in a 62-year-old man – paratumorous abscess (case 2). Both cases were characterized by the development of regional and distant metastases (liver, brain) and a short relapse-free period. We found rare sporadic mutations of KRAS A146V and A59G with microsatellite stability and no mutation in the V600 BRAF site.
Discussion
Discussion. In the presented case 1, the KRAS A146V mutation was detected, the frequency of its detection in our practice of testing 2103 cases of CRC was 0.48%. Case 2 shows the extremely rare A59G mutation. Among the patients with CRC we studied, we found mutations in codon 59 in only two, which amounted to 0.095%. Both rare mutations represent separate molecular subgroups of CRC, characterized by an unfavorable clinical outcome and requiring the development of special treatment regimens.
молекулярный профиль КРРмутации KRAS А59Gмутации KRAS A146VKRAS-таргетная терапиятерапия колоректального ракаmolecular profile of CRCKRAS А59G mutationsKRAS A146V mutationsKRAS-targeted therapycolorectal cancer therapy
Белки семейства RAS функционируют как молекулярные переключатели на пересечении жизненно важных сигнальных путей, обеспечивающих рост, пролиферацию, дифференцировку и выживание клетки. Многие соматические мутации гена KRAS (Kirsten Rat Sarcoma Viral Oncogene Homolog, гомолог вирусного онкогена саркомы крысы Кирстена) известны как онкогенные и встречаются при разных типах рака, включая колоректальный рак (КРР), немелкоклеточный рак легкого, протоковую аденокарциному поджелудочной железы и прочие [1]. Участие в онкогенезе обусловлено активированным состоянием мутантного KRAS, что приводит к постоянной передаче сигнала по нижестоящим путям и ассоциировано с агрессивным течением заболевания и неблагоприятным прогнозом [2].
Распространенность разных типов мутаций KRAS связана с локализацией злокачественного процесса: наиболее часто у пациентов с немелкоклеточным раком легкого идентифицируют G12C (13,6%), а у пациентов с КРР – G12D (12,5%) [1]. Вносит свой вклад в распределение частот генетических вариантов и популяционная составляющая. Так, например, мутантный статус KRAS обнаруживается в 45% случаев КРР, зарегистрированных в США, и в 49% случаев в Китае; в 35% случаев аденокарцином легких в США против ~13% в Китае [1]. Согласно реестру пациентов с метастатическим КРР, проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава РФ с 2013 по 2021 год, частота мутаций во 2, 3 и 4-м экзонах гена KRAS составила 39,6% (n = 2103), бóльшая часть из них (38%) была представлена мутациями в кодонах G12 или G13 второго экзона (G12D, G12V, G12C, G13D, G12R и G12A). Спектр изменений в этом гене дополняют редкие варианты, биологическая значимость которых до конца не ясна.
Известно, что наличие активирующей мутации в гене KRAS предопределяет нечувствительность опухоли к анти-EGFR (epidermal growth factor receptor, рецептор эпидермального фактора роста) терапии и низкую эффективность стандартной полихимиотерапии (ПХТ) [3]. Разработка таргетных препаратов – специфичных, собственно, к онкогенам семейства RAS (KRAS; HRAS, Harvey rat sarcoma viral oncogene homolog, гомолог вирусного онкогена саркомы крысы Харви; NRAS, neuroblastoma RAS, нейробластома RAS) – считается перспективной, однако сталкивается с трудностями [4]. Предлагаемые ингибиторы, действующие как конкуренты гуанозинтрифосфата, оказались малоэффективными в связи с широкой доступностью последнего в клетке и высоким сродством к KRAS. Кроме того, третичная структура белка KRAS имеет почти правильную сферическую форму без очевидных сайтов связывания [5]. Тем не менее три десятилетия усилий позволили разработать для клинической практики аллель-специфичные ингибиторы, нацеленные на конкретную мутацию [6][7].
Редко встречающиеся варианты мутации KRAS также требуют дальнейших исследований, необходимых как для прогноза клинических исходов, так и для разработки персонализированных терапевтических стратегий. Представляем клиническое наблюдение двух пациентов с КРР, в опухолях которых обнаружены редкие мутации KRAS – A59G и A146V.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ
Случай 1. ЖЕНЩИНЕ 67 ЛЕТ 16.06.2022 ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ВЫЗВАННОЙ НОВООБРАЗОВАНИЕМ НА УРОВНЕ РЕКТОСИГМОИДНОГО ОТДЕЛА, НАЛОЖЕНА СИГМОСТОМА; НАПРАВЛЕНА В ФГБУ «НМИЦ ОНКОЛОГИИ» МЗ РФ.
ПО ДАННЫМ ФИБРОКОЛОНОСКОПИИ НА РАССТОЯНИИ 19 СМ ОТ АНОДЕРМАЛЬНОЙ ЛИНИИ ОБНАРУЖЕНА ОПУХОЛЬ, КОТОРАЯ СУЖИВАЕТ ПРОСВЕТ КИШКИ, НЕПРОХОДИМА ДЛЯ КОЛОНОСКОПА; ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТА ВЫЯВИЛО УМЕРЕННО ДИФФЕРЕНЦИРОВАННУЮ АДЕНОКАРЦИНОМУ. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, МАЛОГО ТАЗА ПОКАЗАЛА СТЕНОЗИРУЮЩУЮ ОПУХОЛЬ РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ ДО 49 ММ В ДИАМЕТРЕ, МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ, МНОЖЕСТВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОБЕИХ ДОЛЕЙ ПЕЧЕНИ МЕТАСТАЗАМИ ДО 18 ММ В ДИАМЕТРЕ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: РАК РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ T3N2BM1A (HEP), IV СТАДИЯ, 2 КЛ. ГР. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ECOG-1.
28.07.2022 ВЫПОЛНЕНЫ: ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ СИГМОСТОМЫ, БИОПСИЯ МЕТАСТАЗА ПЕЧЕНИ. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: В СТЕНКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ УМЕРЕННО ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА (LOW-GRADE, G2) С ИЗЪЯЗВЛЕНИЕМ, ОЧАГОВОЙ ИНВАЗИЕЙ В СУБСЕРОЗНУЮ ОСНОВУ, ПЕРИВАСКУЛЯРНОЙ И ПЕРИНЕВРАЛЬНОЙ ИНВАЗИЕЙ, ЛИМФОИДНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИЕЙ ПО ПЕРИФЕРИИ ОПУХОЛИ. В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ И В ПЕЧЕНИ МЕТАСТАЗЫ АДЕНОКАРЦИНОМЫ.
МОЛЕКУЛЯРНЫЙ ПРОФИЛЬ ОПУХОЛИ: МИКРОСАТЕЛЛИТНАЯ СТАБИЛЬНОСТЬ, ОБНАРУЖЕНА МУТАЦИЯ A146V (NM_004985.5: C.437C>T; P.ALA146VAL) В ГЕНЕ KRAS И ОТСУТСТВИЕ МУТАЦИИ В САЙТЕ V600 BRAF (SERINE/THREONINE-PROTEIN KINASE B-RAF, CЕРИН/ТРЕОНИНОВАЯ ПРОТЕИНКИНАЗА B-RAF) (РИС. 1).
08.09.2022 МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫМ КОНСИЛИУМОМ С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, НАЛИЧИЯ МУТАЦИИ KRAS, РЕКОМЕНДОВАНО ПРОВЕДЕНИЕ 4-Х КУРСОВ ПХТ С ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИЕЙ БЕВАЦИЗУМАБОМ ПО СХЕМЕ: ОКСАЛИПЛАТИН 85 МГ/М2 В 1-Й ДЕНЬ + 5-ФТОРУРАЦИЛ (5-ФУ) 400 МГ/М2 В/В СТРУЙНО В 1-Й ДЕНЬ + 5-ФУ 2400 МГ/М2 (ПО 1200 МГ/М2 В СУТКИ) 46-ЧАСОВАЯ ИНФУЗИЯ В 1–2-Й ДНИ + БЕВАЦИЗУМАБ 5 МГ/КГ В 1-Й ДЕНЬ; ИНТЕРВАЛ – 14 ДНЕЙ, КТ-КОНТРОЛЬ ЧЕРЕЗ 2 МЕСЯЦА.
ПАЦИЕНТКА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА ТЕРАПИЮ НЕ ПОЛУЧАЛА (В СВЯЗИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ). ПРИ КОНТРОЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ 09.02.2023 Г. ПО ДАННЫМ КТ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА ВЫЯВЛЕНО ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С УВЕЛИЧЕНИЕМ РАЗМЕРОВ МЕТАСТАЗОВ В ПЕЧЕНИ С 18 ДО 65 ММ, ПОЯВЛЕНИЕМ ТОТАЛЬНОГО ОЧАГОВОГО ОСТЕОЛИТИЧЕСКОГО МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОСТНЫХ СТРУКТУР. ПРИ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ ОБЩЕМ СОСТОЯНИИ И ПОКАЗАТЕЛЯХ КРОВИ, ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ НАЗНАЧЕНА РЕКОМЕНДОВАННАЯ РАНЕЕ СХЕМА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ СОВМЕСТНО С ЗОЛЕДРОНОВОЙ КИСЛОТОЙ.
ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ НА МОМЕНТ КОНТРОЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СОСТАВИЛА 8 МЕСЯЦЕВ.
СЛУЧАЙ 2. ПАЦИЕНТ Р. 62 ЛЕТ 25.01.2022 ГОСПИТАЛИЗИРОВАН С СИМПТОМАМИ ОСТРОГО ЖИВОТА. НА ОСНОВАНИИ КТ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, МАЛОГО ТАЗА ВЫЯВЛЕНА ОПУХОЛЬ СЛЕПОЙ КИШКИ ДО 85 ММ В ДИАМЕТРЕ С НАЛИЧИЕМ ПАРАТУМОРОЗНОГО АБСЦЕССА, МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ СЛЕПОЙ КИШКИ T4AN2AM0, IIIC СТАДИЯ, ОСЛОЖНЕННОЕ РАЗВИТИЕМ ПАРАТУМОРОЗНОГО АБСЦЕССА, 2 КЛ. ГР. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ECOG-2.
ПРОВЕДЕНА СРОЧНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ, ВЫПОЛНЕНА ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ, ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА: УМЕРЕННО ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА (LOW-GRADE, G2) ТОЛСТОЙ КИШКИ, В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ МЕТАСТАЗЫ АДЕНОКАРЦИНОМЫ.
ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА НАЧАТА ПХТ ПО СХЕМЕ FOLFOX-6: ОКСАЛИПЛАТИН 85 МГ/М2 В 1-Й ДЕНЬ + 5-ФУ 400 МГ/М2 В/В СТРУЙНО В 1-Й ДЕНЬ + 5-ФУ 2400 МГ/М2 (ПО 1200 МГ/М2 В СУТКИ), 46-ЧАСОВАЯ ИНФУЗИЯ В 1–2-Й ДНИ. ИНТЕРВАЛ – 14 ДНЕЙ. ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕВЯТИ КУРСОВ ПХТ ПРОПАЛА РЕЧЬ, ПОЯВИЛАСЬ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ОНЕМЕНИЕ ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ, ПЕРИОДИЧЕСКИ ОТМЕЧАЛАСЬ СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ.
НАПРАВЛЕН В ФГБУ «НМИЦ ОНКОЛОГИИ» МЗ РФ, ГДЕ 29.07.2022 НА ОСНОВАНИИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ВЫЯВЛЕНО ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА: ПРИЗНАКИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕВОЙ ВИСОЧНОЙ ДОЛИ С ДИСЛОКАЦИЕЙ СРЕДИННЫХ СТРУКТУР ВПРАВО.
В ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ И МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ИДЕНТИФИЦИРОВАН ОДИНАКОВЫЙ МОЛЕКУЛЯРНЫЙ ПРОФИЛЬ: МИКРОСАТЕЛЛИТНАЯ СТАБИЛЬНОСТЬ, МУТАЦИЯ A59G (NM_033360.4:C.176С>G; P.ALA59GLY) В ГЕНЕ KRAS И ОТСУТСТВИЕ МУТАЦИИ В САЙТЕ V600 BRAF (РИС. 2).
28.10.2022 КОНСИЛИУМОМ ВРАЧЕЙ РЕКОМЕНДОВАНО ЛЕЧЕНИЕ ПО СХЕМЕ FOLFIRI С ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИЕЙ – БЕВАЦИЗУМАБ 5 МГ/КГ ВНУТРИВЕННО КАПЕЛЬНО КАЖДЫЕ 2 НЕДЕЛИ.
ПО ДАННЫМ КТ ОТ 12.01.2023 ПОСЛЕ 4 КУРСОВ ПХТ ВЫЯВЛЕНО ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ, БРЮШИНЫ, БОЛЬШОГО САЛЬНИКА, КРЕСТЦА. РЕКОМЕНДОВАНО ПРОВЕДЕНИЕ ВТОРОЙ ЛИНИИ ТЕРАПИИ ПО СХЕМЕ: ИРИНОТЕКАН 180 мг/м2 в/в капельно в 1 день за 2 часа, кальция фолинат 400 мг/м2 в/в капельно в 1 день за 2 часа, 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно в 1 день + 5-ФУ 2400 мг/м2 в/в (по 1200 мг/м2 в сутки), 46-часовая инфузия в 1–2-й дни, цикл 14 дней + афлиберцепт 4 мг/кг в/в капельно в 1 день, цикл 14 дней, золедроновая кислота 4 мг в/в капельно 1 раз в 28 дней – длительно.
19.04.2023 после 4 курсов ПХТ на контрольном КТ-исследовании: метастазы в печени не визуализируются, метастатическое поражение крестца, брюшины и большого сальника без динамики. Общая выживаемость составила 15 месяцев, безрецидивная выживаемость – 7 месяцев. Назначена терапия по режиму de Gramont модифицированный: лейковорин 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим болюсом 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией 5-ФУ 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки), очередной курс на 15 день, либо капецитабин 2000–2500 мг/м2/сут внутрь в 1–14 дни, очередной курс на 22-й день. Рекомендовано добавление к данному режиму таргетной терапии: бевацизумаб 5 мг/кг в/в каждые 2 недели либо 7,5 мг/кг в/в каждые 3 недели с контролем после 4 курсов.
РИС. 1. Молекулярный профиль рака ректосигмоидного соединения толстой кишки T3N2bM1a (HEP), умеренно дифференцированная аденокарцинома (low-grade, G2) у женщины 67 лет. Секвенирование на генетическом анализаторе Applied Biosystems® 3500 (Thermo Scientific, USA). Иммуногистохимический анализ с помощью панели VENTANA MMR RxDx Panel (Roche Diagnostics GmbH, Germany)
FIG. 1. Molecular profile of the rectosigmoid colon cancer T3N2bM1a (HEP), moderately differentiated adenocarcinoma (low-grade, G2) in a 67-year-old woman. Sequencing on an Applied Biosystems® 3500 genetic analyzer (Thermo Scientific, USA). Immunohistochemical analysis with the VENTANA MMR RxDx Panel (Roche Diagnostics GmbH, Germany)
РИС. 2. Молекулярный профиль рака слепой кишки T4aN2aM1, умеренно дифференцированной аденокарциномы (low-grade, G2) и метастаза в головном мозге у мужчины 62 лет. Секвенирование на генетическом анализаторе Applied Biosystems® 3500 (Thermo Scientific, USA). Иммуногистохимический анализ с помощью панели VENTANA MMR RxDx Panel (Roche Diagnostics GmbH, Germany)
FIG. 2. Molecular profile of cecal cancer T4aN2aM1, moderately differentiated adenocarcinoma (low-grade, G2) and brain metastasis in a 62-year-old man. Sequencing on an Applied Biosystems® 3500 genetic analyzer (Thermo Scientific, USA). Immunohistochemical analysis with the VENTANA MMR RxDx Panel (Roche Diagnostics GmbH, Germany)
Рассмотренные клинические случаи объединяет развитие злокачественного новообразования толстой кишки в возрастном интервале 60–70 лет и осложненное течение опухолевого процесса (кишечная непроходимость, паратуморозный абсцесс), наличие регионарных и отдаленных метастазов (печень, головной мозг) на фоне умеренно дифференцированной аденокарциномы (low-grade, G2). В условиях агрессивного течения заболевания возможности применения таргетной анти-EGFR терапии и иммунотерапии были ограничены генетическими особенностями опухолей: наличием редких мутаций в гене KRAS: A146V, A59G и микросателлитной стабильностью. Подобные мутации в гене KRAS определяют биологическое и клиническое поведение опухоли, прогноз и трудности лечения вследствие резистентности к ингибиторам EGFR [8].
Молекулярные механизмы конституционной активации белка KRAS уникальны для каждой мутации и реализуются не только посредством обхода регуляции включения/выключения в цикле ГДФ-KRAS/ГТФ-KRAS (гуанозиндифосфат, гуанозинтрифосфат) [9], но и с помощью других сложных белок-белковых взаимодействий. Понимание реализации мутаций KRAS дало толчок для разработки новых специфичных для них ингибиторов. Так, например, FDA (Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) одобрило ковалентный ингибитор AMG510 (соторасиб) для опухолей KRAS G12C [6], а также селективный для опухолей KRAS G12D нековалентный ингибитор MRTX1133 [7]. Для преодоления быстро развивающейся резистентности к монотерапии ингибиторами KRAS подбирают схемы комбинированной терапии [10].
Остается менее изученным молекулярный портрет опухолей с редкими мутациями KRAS. В данной работе описаны два случая с установленным диагнозом КРР, которые характеризовались микросателлитной стабильностью, спорадическими мутациями A146V и A59G в 4-м и 3-м экзонах гена KRAS, отсутствием мутации в V600 BRAF. Идентифицированные генетические варианты относят к редким аберрациям, их статус патогенности обсуждается.
Частота мутации KRAS A146V составляет около 0,12% случаев во всех спорадических злокачественных новообразованиях, при этом наибольшая распространенность зафиксирована для КРР и немелкоклеточного рака легкого. В нашей практике тестирования случаев КРР (n = 2103) доля замен в сайте A146 составила 1,8% (частота A146V – 0,48%), что ниже 8%, установленных для КРР по данным веб-платформы для анализа крупномасштабных геномных исследований (The cBioPortal for Cancer Genomics, cBioPortal.org)1.
Согласно литературным данным, опухоли с мутацией KRAS A146V представляют собой отдельную молекулярную подгруппу КРР с худшими клиническими исходами. В многоцентровом проспективном исследовании, включавшем случаи КРР с исходно нерезектабельными метастазами в печени (n = 419), у пациентов с мутацией KRAS A146 наблюдали более высокие уровни циркулирующей опухолевой дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в плазме, ассоциированные с высокой опухолевой нагрузкой, по сравнению с пациентами с мутацией KRAS G12. Более того, носители мутации A146 показали меньшую общую выживаемость (медиана 10,7 vs 26,4 месяца; отношение рисков = 2,5; р = 0,003) [11].
Для редких мутаций, таких как A59G, определить клиническую роль сложнее вследствие трудности набора репрезентативной выборки пациентов. В нашем исследовании на 2103 случая КРР мутации в 59-м кодоне встречались чрезвычайно редко – лишь два случая, в одном A59G, другом A59Е. С помощью моделирования и кластерного анализа ряд авторов продемонстрировали, что мутация A59G, локализованная в домене переключателя KRAS, оказывает существенное влияние на структурную гибкость, внутреннюю динамику и профили свободной энергии фермента. Все эти конформационные изменения должны приводить к ослаблению связывания гуанозиндифосфата с KRAS по сравнению с диким типом [12][13]. В итоге опухоли с мутацией A59G, очевидно, будут демонстрировать активацию KRAS и, как следствие, худший клинический прогноз.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациенты с КРР, несущие редкие мутации А146V и А59G, демонстрируют более агрессивное поведение опухоли, по отношению к которой имеются ограничения в использовании современных терапевтических средств.
Однако в будущем таким пациентам может помочь интенсивная таргетная терапия при включении в клинические исследования новых препаратов, специфичных к KRAS А146 и KRAS А59. Следует учесть, что стандартные тест-системы не способны обнаруживать данный тип мутаций, поэтому тестирование на А146 и А59 следует рекомендовать в рутинных диагностических исследованиях.
ВКЛАД АВТОРОВ
О.И. Кит внес основной вклад в разработку концепции статьи, Н.Н. Тимошкина подготовила текст, Д.Ю. Гвалдин провел генотипирование, принимал участие в подготовке текста. Н.В. Солдаткина, Ю.А. Геворкян участвовали в лечении пациентов и описании клинического наблюдения. Все авторы одобрили окончательную версию публикации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).
1. cBioPortal: Colorectal Cancer (MSK, Gastroenterology 2020). Targeted sequencing of 471 unresectable colorectal tumor/normal pairs via MSK-IMPACT.PubMed. https://www.cbioportal.org/study/summary?id=crc_apc_impact_2020 (дата обращения: 25.11.2022)
ReferencesHofmann M.H., Gerlach D., Misale S., et al. Expanding the reach of precision oncology by drugging all KRAS mutants. Cancer Discov. 2022 Apr 1; 12(4): 924–937. https://doi.org/10.1158/2159-8290.CD-21-1331. PMID: 35046095Hofmann M.H., Gerlach D., Misale S., et al. Expanding the reach of precision oncology by drugging all KRAS mutants. Cancer Discov. 2022 Apr 1; 12(4): 924–937. https://doi.org/10.1158/2159-8290.CD-21-1331. PMID: 35046095Кит О.И., Геворкян Ю.А., Солдаткина Н.В. и др. Современные прогностические факторы при колоректальном раке. Колопроктология. 2021; 20(2): 42–49. https://doi.org/10.33878/20737556-2021-20-2-42-49. EDN: OUYFXKit O.I., Gevorkyan Yu.A., Soldatkina N.V., et al. Prognostic factors in colorectal cancer. Koloproktologia. 2021; 20(2): 42–49 (In Russian). https://doi.org/10.33878/2073-7556-2021-20-2-42-49. EDN: OUYFXGiopanou I., Pintzas A. RAS and BRAF in the foreground for non-small cell lung cancer and colorectal cancer: Similarities and main differences for prognosis and therapies. Crit Rev Oncol Hematol. 2020 Feb; 146: 102859. Epub 2019 Dec 17. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2019.102859. PMID: 31927392Giopanou I., Pintzas A. RAS and BRAF in the foreground for non-small cell lung cancer and colorectal cancer: Similarities and main differences for prognosis and therapies. Crit Rev Oncol Hematol. 2020 Feb; 146: 102859. Epub 2019 Dec 17. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2019.102859. PMID: 31927392Zhu C., Guan X., Zhang X., et al. Targeting KRAS mutant cancers: from druggable therapy to drug resistance. ol Cancer. 2022 Aug 4; 21(1): 159. https://doi.org/10.1186/s12943-022-01629-2. PMID: 35922812Zhu C., Guan X., Zhang X., et al. Targeting KRAS mutant cancers: from druggable therapy to drug resistance. ol Cancer. 2022 Aug 4; 21(1): 159. https://doi.org/10.1186/s12943-022-01629-2. PMID: 35922812Malumbres M., Barbacid M. RAS oncogenes: the first 30 years. Nat Rev Cancer. 2003; 3(6): 459–465. https://doi.org/10.1038/nrc1097Malumbres M., Barbacid M. RAS oncogenes: the first 30 years. Nat Rev Cancer. 2003; 3(6): 459–465. https://doi.org/10.1038/nrc1097Hong D.S., Fakih M.G., Strickler J.H., et al. KRAS inhibition with SotoRASib in advanced solid tumors. Engl J Med. 2020 Sep 24; 383(13): 1207–1217. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1917239. Epub 2020 Sep 20. PMID: 32955176Hong D.S., Fakih M.G., Strickler J.H., et al. KRAS inhibition with SotoRASib in advanced solid tumors. Engl J Med. 2020 Sep 24; 383(13): 1207–1217. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1917239. Epub 2020 Sep 20. PMID: 32955176Wang X., Allen S., Blake J.F., et al. Identification of MRTX1133, a noncovalent, potent, and selective KRAS inhibitor. J Med Chem. 2022 Feb 24; 65(4): 3123–3133. https://doi.org/10.1021/acs.jmedchem.1c01688 Epub 2021 Dec 10. PMID: 34889605Wang X., Allen S., Blake J.F., et al. Identification of MRTX1133, a noncovalent, potent, and selective KRAS inhibitor. J Med Chem. 2022 Feb 24; 65(4): 3123–3133. https://doi.org/10.1021/acs.jmedchem.1c01688 Epub 2021 Dec 10. PMID: 34889605Кит О.И., Дженкова Е.А., Мирзоян Э.А. и др. Молекулярногенетическая классификация подтипов колоректального рака: современное состояние проблемы. Южно-Российский онкологический журнал. 2021; 2(2): 50–56. https://doi.org/10.37748/2686-9039-2021-2-2-6Kit O.I., Dzhenkova E.A., Mirzoyan E.A., et al. Molecular genetic classification of colorectal cancer subtypes: current state of the problem. South Russian Journal of Cancer. 2021; 2(2): 50–56 (In Russian). https://doi.org/10.37748/2686-9039-2021-2-2-6Araki M., Shima F., Yoshikawa Y., et al. Solution structure of the state 1 conformer of GTP-bound H-RAS Protein and distinct dynamic properties between the state 1 and state 2 conformers. J Biol Chem. 2011 Nov 11; 286(45): 39644–39653. https://doi.org/10.1074/jbc.M111.227074. Epub 2011 Sep 19. PMID: 21930707Araki M., Shima F., Yoshikawa Y., et al. Solution structure of the state 1 conformer of GTP-bound H-RAS Protein and distinct dynamic properties between the state 1 and state 2 conformers. J Biol Chem. 2011 Nov 11; 286(45): 39644–39653. https://doi.org/10.1074/jbc.M111.227074. Epub 2011 Sep 19. PMID: 21930707Zhu C., Guan X., Zhang X., et al. Targeting KRAS mutant cancers: from druggable therapy to drug resistance. Mol Cancer. 2022 Aug 4; 21(1): 159. https://doi.org/10.1186/s12943-022-01629-2. PMID: 35922812Zhu C., Guan X., Zhang X., et al. Targeting KRAS mutant cancers: from druggable therapy to drug resistance. Mol Cancer. 2022 Aug 4; 21(1): 159. https://doi.org/10.1186/s12943-022-01629-2. PMID: 35922812Van’t Erve I., Wesdorp N.J., Medina J.E., et al. KRAS A146 mutations are associated with distinct clinical behavior in patients with colorectal liver metastases. JCO Precis Oncol. 2021 Nov 17; 5: PO.21.00223. https://doi.org/10.1200/PO.21.00223. PMID: 3482059Van’t Erve I., Wesdorp N.J., Medina J.E., et al. KRAS A146 mutations are associated with distinct clinical behavior in patients with colorectal liver metastases. JCO Precis Oncol. 2021 Nov 17; 5: PO.21.00223. https://doi.org/10.1200/PO.21.00223. PMID: 3482059Lu J., Bera A.K., Gondi S., Westover K.D. KRAS Switch Mutants D33E and A59G crystallize in the state 1 conformation. Biochemistry. 2018 Jan 23; 57(3): 324–333. https://doi.org/10.1021/acs.biochem.7b00974. Epub 2017 Dec 28. PMID: 29235861Lu J., Bera A.K., Gondi S., Westover K.D. KRAS Switch Mutants D33E and A59G crystallize in the state 1 conformation. Biochemistry. 2018 Jan 23; 57(3): 324–333. https://doi.org/10.1021/acs.biochem.7b00974. Epub 2017 Dec 28. PMID: 29235861Zhao J., Wang L., Bao H., Chen J. Cluster analysis on conformational changes of the GDP/KRAS complex induced by A59G and D33E. Chemical Physics Letters, 16 October 2021; 781: 138995. https://doi.org/10.1016/j.cplett.2021.138995Zhao J., Wang L., Bao H., Chen J. Cluster analysis on conformational changes of the GDP/KRAS complex induced by A59G and D33E. Chemical Physics Letters, 16 October 2021; 781: 138995. https://doi.org/10.1016/j.cplett.2021.138995
The authors declare that there are no conflicts of interest present.