Случай 1. Мужчина 65 лет обратился в сентябре 2020 г. в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина по поводу безболезненного объемного уплотнения в левой половине грудной клетки. Образование впервые обнаружил в ноябре 2019 г., к врачу по месту жительства обратился только в июле 2020 г. в связи с его ростом, заподозрена злокачественная опухоль.

По данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ): из переднего отрезка V ребра слева исходит опухолевое образование размером 11,2×6,9×8,0 см с массивным внекостным компонентом (рис. 1). Признаков локального поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов не обнаружено. Выполнена биопсия образования, по данным гистологического заключения выявлена хондросаркома Grade 2.

Установлен клинический диагноз: хондросаркома V ребра слева, T2G2N0M0, IB стадия. Из сопутствующих заболеваний отмечалась артериальная гипертензия II степени, хронический холецистит. Оценка по шкале функционального статуса – ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group, Восточная кооперативная онкологическая группа) соответствовала 1 баллу1.

Проведено предоперационное планирование с участием мультидисциплинарной команды клиницистов, рентгенологов, патоморфологов и биоинженеров. Принято решение о выполнении расширенной резекции грудной стенки с реконструкцией дефекта индивидуализированным имплантом. На основании данных КТ смоделированы границы резекции и определен предполагаемый объем дефекта и импланта (рис. 2А, В), который изготовлен посредством использования 3D-принтера при сотрудничестве с ООО «ТИОС» (Российская Федерация). Благодаря тщательной подготовке и планированию произведена анатомическая модель импланта из порошка титанового сплава.

В октябре 2020 г. выполнена резекция переднебоковых отрезков IV–VII ребер, установлен индивидуальный имплант (рис. 2С, D). В связи с наличием достаточного слоя подкожно-жировой клетчатки с мышечной тканью (большая грудная мышца), проведена пластика местными тканями, дефект укрыт надлежащим образом без натяжения. Для отграничения плевральной полости и предотвращения легочной грыжи подшита синтетическая пластина из полиэстера (Dacron®). Длительность выполнения операции составила 4,5 ч, объем кровопотери – 500 мл. Пациент экстубирован на операционном столе, в послеоперационном периоде осложнений не отмечалось, выполнялись пункции ложа эндопротеза, данных за инфекцию не получено, выписан на 15-е сутки.

За период наблюдения, который составил 26 месяцев, местного рецидива и прогрессирования не зафиксировано, жалоб на нарушение дыхания, скованность грудной клетки, боль, косметические дефекты – не отмечалось. Пациент ведет активную социальную жизнь.

Случай 2. Женщина 52 лет в 2012 г. получила комплексное лечение по поводу рака левой молочной железы, pT1N2M0, IIIA стадия. Выполнена секторальная резекция левой молочной железы с реконструкцией, 4 курса полихимиотерапии (доксорубицин и циклофосфамид), 12 курсов химиотерапии паклитакселом, курс дистанционной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 50 Грей. Далее, до 2021 г., получала гормонотерапию анастрозолом и гозерелином.

В марте 2021 г. обнаружила болезненное образование в мягких тканях грудной стенки слева. Обратилась к онкологу по месту жительства. Выполнена КТ, обнаружена опухоль мягких тканей грудной клетки слева размером 8,6×12,0×4,0 см. Выполнена биопсия, на основании гистологического исследования установлен диагноз – саркома мягких тканей. Проведены 3 курса неоадъювантной полихимиотерапии по схеме AI: доксорубицин и ифосфамид.

Для дальнейшего лечения направлена в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». По результатам пересмотра гистологических препаратов обнаружена миксофибросаркома Grade 3. По данным КТ и МРТ от июня 2021 г.: в мягких тканях передней поверхности грудной стенки слева имеется объемное опухолевое образование, размеры которого составили 8,3×11,2×3,9 см, что свидетельствовало о стабилизации процесса согласно критериям RECIST 1.1.2 (рис. 3). Признаков локального поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов не выявлено.

Установлен клинический диагноз: миксофибросаркома мягких тканей грудной стенки слева T3G3N0M0, IIIB стадия. Состояние после трех курсов неоадъювантной полихимиотерапии, стабилизация процесса. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II степени. ECOG 1.

Проведен консилиум в составе мультидисциплинарной команды клиницистов, рентгенологов, патоморфологов и биоинженеров. Рекомендовано удаление опухоли с резекцией грудной стенки и замещением дефекта 3D-имплантом (рис. 4А, B).

Аналогично случаю 1, из титанового порошка на 3D-принтере изготовлен индивидуализированный имплант.

В августе 2021 г. выполнена резекция переднебоковых отрезков I–IV ребер слева, большой и малой грудных мышц, одномоментно проведена реконструкция II–V ребер и части грудины, установлен индивидуальный имплант (рис. 4С, D). Плевральная полость отграничена с помощью синтетической пластины из полиэстера (Gelseal®). Время операции составило 7 часов, объем кровопотери – 800 мл.

Послеоперационный период осложнился краевым некрозом лоскута мягких тканей, инфицированием эндопротеза. Через 2 месяца выполнено повторное вмешательство с удалением металлоконструкции, пластикой дефекта TRAM-лоскутом (transverse rectus abdominis myocutaneous flap, кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота). Далее в течение 8 недель проводилась терапия аппаратом отрицательного давления с положительной динамикой заживления раны.

На 9-м месяце наблюдения диагностирован местный рецидив опухоли, по поводу которого проведен курс протонной терапии и достигнута положительная динамика в виде уменьшения опухолевых узлов. На конец периода наблюдения за пациенткой (16 месяцев от даты резекции ребер): состояние относительно удовлетворительное, жалоб на одышку и боль не отмечает. Имеется диастаз раны в области проведения лучевой терапии. Проводится химиотерапия пазопанибом, достигнута стабилизация процесса.

Злокачественные опухоли грудной стенки являются редкой патологией и характеризуются неблагоприятным прогнозом: 5-летняя выживаемость составляет около 60% [2]. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в химиотерапии опухолей, радикальное хирургическое вмешательство остается основным компонентом комбинированного лечения при большинстве злокачественных опухолей грудной стенки [2][10]. При хирургическом удалении обширных опухолевых очагов на грудной стенке, как правило, требуется замещение образовавшегося дефекта. Из-за отсутствия в настоящее время клинических рекомендаций по выбору варианта реконструкции способ замещения определяется в каждом центре индивидуально [10]. При изготовлении индивидуального импланта в большинстве случаев используется титановый сплав, который ввиду высокой прочности и ригидности обеспечивает надлежащий уровень каркасности грудной стенки и не нарушает биомеханику дыхания [6][9][10].

Компьютерные технологии обладают рядом преимуществ по сравнению с используемыми стандартными методами реконструкции, при этом точное определение границ резекции на предоперационном этапе планирования и анатомическое соответствие применяемого импланта дефекту в значительной степени обусловливают уменьшение длительности выполнения операции и койко-дня. Однако до сих пор не определены факторы риска неблагоприятного исхода таких операций [8].

В нашем первом случае мужчине 65 лет по поводу первичной злокачественной хондросаркомы V ребра выполнена резекция грудной стенки и установлен индивидуальный титановый имплант. Получен положительный исход: имплант прижился, безрецидивная выживаемость составила 26 мес. на время описания наблюдения. Вероятными положительными факторами в этом случае следует отметить Grade 1 опухоли, выполнение пластики местными тканями за счет имеющегося толстого слоя подкожно-жировой клетчатки с мышечной тканью, которые позволили укрыть дефект надлежащим образом без натяжения.

Во втором случае женщине 52 лет с радиоиндуцированной саркомой мягких тканей с вовлечением ребер выполнена резекция переднебоковых отрезков I–IV ребер, большой и малой грудных мышц и установлен индивидуальный титановый имплант. В послеоперационном периоде возник краевой некроз, инфицирование эндопротеза, что в дальнейшем привело к необходимости удаления импланта. В качестве вероятного фактора риска такого исхода мы рассматриваем необходимость обширной резекции большой грудной мышцы, что создало дефицит тканей, и проведение курса дистанционной лучевой терапии по поводу рака молочной железы за несколько лет до манифестации опухоли. Лучевая терапия сопровождается повреждением эндотелия сосудов, что в поздние сроки приводит к коллапсу капилляров, утолщению базальной мембраны, фиброзу, рубцеванию и в итоге – снижению трофики тканей [11]. Необходимо отметить, что для радиоиндуцированных сарком мягких тканей отмечен более высокий риск рецидива [12], и у представленной пациентки он развился через 9 мес. после операции.

Полученные к настоящему времени данные свидетельствуют, что внедрение в клиническую практику 3D-визуализации, компьютерного моделирования и аддитивных технологий позволяет улучшить функциональные, ортопедические и косметические результаты лечения опухолей грудной стенки. В качестве дальнейшего развития аддитивных технологий в онкоортопедии рассматривается применение подвижных систем фиксации имплантов и динамических составляющих тела эндопротеза. В настоящее время в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» проводится клиническая апробация по применению индивидуальных 3D-имплантов при реконструкции грудной стенки у взрослых пациентов с наличием опухолевых поражений грудной стенки.

Аддитивные технологии, уже активно применяющиеся в онкоортопедии, позволяют создавать и моделировать с использованием компьютерных технологий и 3D-принтинга анатомически адаптируемые импланты, обладающие достаточным запасом прочности, эргономичным дизайном и надежными способами фиксации. Представленные клинические случаи говорят о необходимости дальнейшего совершенствования стратегии отбора пациентов со злокачественными опухолями грудной стенки для улучшения онкологических и функциональных исходов.

А.К. Валиев внес основной вклад в разработку концепции статьи, подготовил текст и согласен принять на себя ответственность за все аспекты клинического наблюдения. П.В. Кононец, Т.К. Харатишвили участвовали в разработке концепции статьи и подготовке текста. А.Г. Сальков, Н.С. Петроченко, А.Р. Шин, А.В. Сытов принимали активное участие в лечении пациентов, подготовке материалов и описании клинического наблюдения. О. Ефименко руководила всеми аспектами моделирования и подготовки имплантов. Все авторы одобрили окончательную версию публикации.

Соблюдение этических норм

Заявление о согласии. Оба пациента дали согласие на публикацию представленной выше статьи «Применение индивидуализированных 3D-имплантов в лечении обширных опухолей грудной стенки: клинические случаи» в журнале «Сеченовский вестник».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

1. Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Scale https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status/ Дата обращения: 12.10.2022. 2. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). https://doi.org/10.1016/j.ejca.2008.10.026 / Дата обращения: 12.10.2022.