Выделение петрозального сегмента внутренней сонной артерии как метод профилактики интраоперационного кровотечения при клипировании каротидно-офтальмических аневризм: клинический случай

Список сокращений:

• ВСА – внутренняя сонная артерия

Открытое выключение каротидно-офтальмических аневризм является нетривиальной задачей, что связанно с особенностями их анатомии [1], труднодоступностью, сложностью остановки возможного кровотечения из аневризмы, а также рисками ухудшения зрительных функций [2]. В настоящее время методом выбора лечения офтальмических аневризм являются внутрисосудистые вмешательства, однако значительная часть пациентов по различным причинам продолжает подвергаться открытым операциям [3].

Вопрос профилактики и эффективной остановки возникшего кровотечения остается краеугольным камнем в микрохирургии офтальмических аневризм. Проксимальный контроль кровотечения традиционно осуществляется выделением шейного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА), что де-факто означает выполнение дополнительной операции с потенциально возможными осложнениями и косметическим дефектом [4]. Применение временного клипирования ВСА в сонном канале по разработанному нами методу [5] позволяет эффективно прекращать антеградный кровоток по проксимальным участкам ВСА без выделения сосудисто-нервного пучка шеи, тем самым снижая травматичность операции и риски периоперационных осложнений и улучшая косметические результаты [5–7].

Цель описания случая – продемонстрировать опыт временного клипирования ВСА в сонном канале открытым доступом при микрохирургическом выключении аневризмы правой глазной артерии.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент 46 лет поступил в клинику ГБУЗ «НИИ – Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края 13.03.25 с жалобами на периодические головные боли, беспокоящие в течение последних шести месяцев. На амбулаторно выполненной магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлена аневризма правой ВСА. Госпитализирован для проведения цифровой субтракционной церебральной ангиографии и хирургического лечения. При осмотре: в неврологическом статусе без очаговой неврологической симптоматики, в соматическом статусе без особенностей. По данным компьютерно-томографической и церебральной ангиографий верифицирована мешотчатая аневризма правой глазной артерии размером 4,0×3,9 мм и шейкой 3,3 мм (рис. 1A–D).

После проведенного консилиума с рентгенэндоваскулярными хирургами пациенту было предложен выбор: внутрисосудистое лечение с использованием интракраниального стента или открытое выключение аневризмы. Были разъяснены потенциальные риски открытого и внутрисосудистого лечения. Пациент предпочел открытую операцию, подписал согласие.

Ход операции

Операция проведена 18.03.25. Через стандартный птериональный доступ выполнен ограниченный разрез твердой мозговой оболочки. С целью релаксации мозга вскрыта цистерна правой латеральной щели. Экстрадуральным субфронтальным подходом выполнена резекция малого крыла основной кости и удаление переднего наклоненного отростка. Осуществлен гемостаз. После окончательного вскрытия твердой мозговой оболочки и диссекции базальных цистерн идентифицированы зрительный нерв, ВСА и купол аневризмы.

С целью обеспечения проксимального контроля возможного кровотечения выполнен экстрадуральный субтемпоральный подход к передней поверхности пирамиды височной кости. Идентифицированы остистое и овальное отверстия. Произведен парциальный пилинг наружной стенки кавернозного синуса с обнажением нижнечелюстного нерва. Идентифицирован большой каменистый нерв.

После скелетирования верхушки пирамиды височной кости и трепанации верхней стенки сонного канала (в треугольнике Kawase) (рис. 2A) произведена мобилизация и временное клипирование петрозального сегмента ВСА (рис. 2B). Затем рассечено дистальное дуральное кольцо, выделен купол и шейка аневризмы (рис. 2C). Выполнено клипирование аневризмы правой глазной артерии (рис. 2D). После контроля проходимости глазной артерии проведена коагуляция купола аневризмы. Временный клипс с ВСА снят, осуществлены гемостаз в области каменистого сегмента ВСА и ушивание операционной раны. Видео операции представлено по ссылке: https://youtu.be/EoHpNJ5TgcA.

Течение послеоперационного периода гладкое, без нарастания неврологической симптоматики. Контрольные компьютерная томография и компьютерно-томографическая ангиография через сутки после операции (19.03.25) не выявили остаточной аневризмы (рис. 3A–C). Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 9-е сутки, и пациент был выписан на амбулаторное долечивание с рекомендацией контроля радикальности клипирования через 6 месяцев.

ОБСУЖДЕНИЕ

Выполнение открытых операций на церебральных аневризмах сопряжено с повышенным риском развития интраоперационных кровотечений при диссекции купола и шейки аневризмы [8].

Пациентов с аневризмами глазной артерии, которые представляют собой анатомически сложные и труднодоступные для хирургии образования, оперируют большей частью внутрисосудистыми методами. К ним относят окклюзию микроспиралями, в том числе с использованием баллон- и стент-ассистенции, и установку поток-перенаправляющих устройств [9–11].

При открытых операциях профилактика и остановка возникшего кровотечения из интрадуральных и транзитных аневризм офтальмического сегмента ВСА приобретают особое значение, так как рутинное наложение временных клипсов проксимальнее аневризмы в силу анатомических условий невозможно. До настоящего времени основным способом контроля кровотечения из офтальмических аневризм остается обнажение места деления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную ветви на шее. Данный способ проксимального контроля предполагает использование второго операционного доступа с возможными осложнениями: парезом голосовых связок и языка; гематомой в зоне операции, вызывающей компрессию трахеи и тяжелые нарушения дыхания, в некоторых случаях требующих интубации или трахеостомии; диссекцией выделяемых артерий. Доступ к сосудам шеи может быть затруднен или невозможен при наличии рубцово-спаечного процесса после ранее перенесенных операций или лучевого лечения [4].

Окклюзия ВСА на шее зачастую не приводит к полному прекращению антеградного кровотока по офтальмическому сегменту, что связано с наличием дистальнее места пережатия анастомозов ВСА с ветвями других брахицефальных артерий [12].

Методики мобилизации ВСА проксимальнее ее мозговой части, в сонном канале ВСА, предложены достаточно давно [6][7], однако широкого распространения не получили в связи со сложностью технического исполнения и наличия ряда недостатков. Так, интрадуральный доступ к каменистой части ВСА, предложенный T.M. Wascher и соавт. [6], предполагал полную мобилизацию полюса височной доли, что значительно увеличивало риск развития венозного инфаркта мозга в зоне операции, а использование для окклюзии ВСА баллон-катетера несло в себе риски неполной ее окклюзии или чрезмерной компрессии, приводящей к повреждению артериальной стенки.

В методике L.N. Sekhar и соавт. [7] для выделения петрозального сегмента ВСА предлагалось использовать орбитозигоматическую краниотомию, что делало операцию более травматичной и ухудшало косметические результаты. Кроме того, во всех наблюдениях при рассверливании сонного канала в заднелатеральном треугольнике (треугольник Glasscock) требовалось вскрытие костной части слуховой трубы, что повышало риск развития воспаления среднего уха и снижения слуха. Обе методики предполагали пересечение большого каменистого нерва, создавая потенциальный риск развития осложнений вследствие денервации слезной железы на стороне доступа.

В описанном случае применен модифицированный способ проксимального контроля кровотечения [5]. Для его исполнения после стандартной птериональной краниотомии экстрадуральным подходом производится резекция верхней стенки сонного канала в заднемедиальном треугольнике (треугольник Kawase). При этом сохраняются корешки тройничного и большого каменистого нервов; остаются интактными евстахиева труба, улитка и внутренний слуховой проход. ВСА мобилизуется в футляре из надкостницы, выстилающей стенки сонного канала, что минимизирует ее травматизацию, а окклюзия ВСА клипсами с заданной степенью компрессии своих бранш надежно прекращает кровоток без повреждения сосудистой стенки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование современных способов проксимального контроля кровотечения при открытых операциях у пациентов с аневризмами офтальмического сегмента ВСА, в том числе временного клипирования петрозального сегмента ВСА, позволяет оптимизировать хирургическую технику: повысить безопасность вмешательства за счет надежной профилактики кровотечения, минимизировать объем травматизации тканей, улучшить косметические и функциональные результаты, что важно для качества жизни пациентов.

ВКЛАД АВТОРОВ

В.В. Ткачев выполнил хирургическую операцию, внес основной вклад в концепцию и дизайн статьи, а также руководил процессом написания и редактирования. Д.В. Литвиненко, А.Д. Федоренко участвовали в разработке концепции и дизайна статьи, написании и редактировании текста, а также подготовке иллюстраций и видео. И.Н. Север участвовала в анализе данных литературы, обработке иллюстраций и видео, редактировании текста. Все авторы одобрили окончательный вариант статьи и готовы взять на себя ответственность за все аспекты представленной публикации.

Соблюдение этических норм. Заявление о согласии. Пациент дал согласие на публикацию представленной статьи «Выделение петрозального сегмента внутренней сонной артерии как метод профилактики интраоперационного кровотечения при клипировании каротидно-офтальмических аневризм: клинический случай» в журнале «Сеченовский вестник».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).