Экстремально высокий липопротеин (а) как маркер раннего атеросклероза: анализ крупной когорты реальной практики

Список сокращений:

• АНК – артерии нижних конечностей
• АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания
• БЦА – брахиоцефальные артерии
• ИБС – ишемическая болезнь сердца
• ИКК – индекс коронарного кальция
• Лп(а) – липопротеин (а)
• ОХС – общий холестерин
• ТГ – триглицериды
• ХС-ЛВП – холестерин липопротеинов высокой плотности
• ХС-ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

Липопротеин (а) (Лп(а)) – наследственно обусловленный фактор развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ). Концентрация Лп(а) преимущественно определяется генетическими факторами, достигает стабильных значений в раннем детском возрасте и в дальнейшем остается практически неизменной на протяжении жизни.

Повышенный уровень Лп(а) выявляется примерно у 20% популяции и представляет собой одну из наиболее распространенных форм наследственных дислипидемий [1]. Согласно современным клиническим рекомендациям и консенсусным документам однократное определение уровня Лп(а) показано всем взрослым пациентам. Однако в реальной клинической практике частота его измерения остается крайне низкой (менее 1%) и не соответствует эпидемиологической значимости данного фактора риска [2–5].

Особый клинический интерес представляют пациенты со значениями Лп(а) ≥ 180 мг/дл (≥430 нмоль/л), что соответствует приблизительно 99-му перцентилю популяционного распределения и встречается примерно у 1% населения (около 1 на 100 человек), то есть почти в 3 раза чаще, чем гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия (порядка 1:313) [6][7]. По своей прогностической значимости для сердечно-сосудистых исходов экстремально высокий Лп(а) сопоставим с классическими формами наследственных дислипидемий, прежде всего семейной гиперхолестеринемией. Тем не менее пациенты с экстремально высоким Лп(а) остаются недостаточно изученной группой в клинических исследованиях и в особенности слабо охарактеризованной в условиях реальной клинической практики, включая показатели выявляемости, клинико-демографические характеристики, бремя АССЗ и особенности профилактических и лечебных стратегий.

Эпидемиологические и генетические исследования показывают, что по мере увеличения уровня Лп(а) постепенно возрастает риск АССЗ, расширяется спектр связанных с ним сосудистых поражений и формируется панваскулярный характер его влияния. Так, в крупном популяционном исследовании уровень Лп(а) выше 95-го перцентиля (≥120 мг/дл) ассоциировался с почти 4-кратным увеличением риска первого инфаркта миокарда [8]. В другом крупном проспективном исследовании значения Лп(а) выше 99-го перцентиля (≥143 мг/дл) сопровождались 2–3-кратным повышением риска заболеваний периферических артерий и аневризмы брюшной аорты [9].

В объединенном анализе датских когорт уровень Лп(а) выше 95-го перцентиля (>90 мг/дл) ассоциировался с почти 3-кратным увеличением риска дегенеративного аортального стеноза [10], а 30-летнее наблюдение за изначально здоровыми женщинами выявило значимую связь высоких концентраций Лп(а) с риском ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смертности [11].

Совокупность этих данных подчеркивает, что раннее выявление повышенного уровня Лп(а) критически важно не только в контексте коронарного риска, но и в отношении более широкого спектра сосудистых исходов. Несмотря на это, в реальной системе здравоохранения до сих пор отсутствует унифицированный подход к идентификации, оценке и ведению пациентов с экстремально высоким уровнем Лп(а): определение данного показателя носит эпизодический характер, маршрутизация и объем дообследования остаются гетерогенными, а субклинические стадии атеросклероза нередко не распознаются, несмотря на их высокую распространенность. В то же время именно эта категория пациентов потенциально хорошо поддается проактивному ведению за счет ранней и более интенсивной коррекции модифицируемых факторов риска, а в перспективе – и благодаря внедрению специфической Лп(а)-таргетной терапии.

В этой связи особое значение приобретают организованные программы скрининга. С 2026 г. на территории Российской Федерации в рамках диспансеризации предусмотрено однократное лабораторное определение Лп(а) у лиц в возрасте 18–40 лет¹. Показаниями для исследования служат отягощенный семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт в молодом возрасте, а также высокий сердечно-сосудистый риск при нормальном уровне холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП). Пациентам с повышенной концентрацией Лп(а), особенно при его экстремально высоких значениях, требуется последующее диспансерное наблюдение и применение персонализированных диагностических и профилактических алгоритмов.

Цель исследования – оценить липидный профиль, а также распространенность и структуру клинического и субклинического атеросклероза в нескольких сосудистых бассейнах у пациентов с экстремально высоким Лп(а) ≥ 180 мг/дл и определить их значение для стратификации сердечно-сосудистого риска.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ данных реальной клинической практики. Анализировались электронные медицинские карты пациентов, проходивших амбулаторное обследование в сети клиник «Группа компаний МЕДСИ» (Москва и Московская область) в период с 05.01.2022 по 29.05.2025. Перед анализом все персональные данные были обезличены в соответствии с действующим законодательством и внутренними регламентами по защите медицинской информации.

Исходная база данных включала 101 078 пациентов, у которых в рамках рутинной клинической практики определялся уровень Лп(а). Из этой выборки были отобраны пациенты со значениями Лп(а) ≥ 180 мг/дл и с доступными показателями липидного профиля: общий холестерин (ОХС), ХС-ЛНП, холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), триглицериды (ТГ). В итоговую исследуемую когорту вошли 1105 пациентов (1,09% от общей базы), не получавших терапевтический аферез.

Демографические параметры включали данные о возрасте и поле пациентов. Распределение по возрастным группам осуществлялось в соответствии с классификацией: до 18 лет – дети и подростки, 18–24 года – молодежь, 25–44 года – молодой возраст, 45–59 лет – средний возраст, 60–74 года – пожилой возраст, 75 лет и старше – старческий возраст.

Перенесенные инфаркт миокарда или ишемический инсульт, коронарные вмешательства (стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование), наличие ишемической болезни сердца (ИБС), а также факторы риска АССЗ (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, курение) фиксировались на основании документированного диагноза в медицинской карте.

Отягощенный семейный анамнез учитывался при наличии указаний на ИБС, инсульт или гиперхолестеринемию у родственников первой линии.

Лабораторные исследования выполнялись в сертифицированной лаборатории сети клиник «Группа компаний «МЕДСИ» с соблюдением стандартов внутреннего контроля качества и участием в программе внешней оценки качества (external quality assessment scheme, EQAS). Забор венозной крови осуществляли натощак. Уровень Лп(а) определяли иммунотурбидиметрическим методом с усилением латексными частицами с использованием моноспецифических антител к аполипопротеину (а) на автоматическом биохимическом анализаторе Beckman Coulter DxC 700 AU (Beckman Coulter, США). Показатели липидного профиля измеряли на том же анализаторе с применением стандартных ферментативно-колориметрических и иммунонефелометрических методик.

Атеросклеротическое поражение трех сосудистых бассейнов оценивали с использованием дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (БЦА) и артерий нижних конечностей (АНК), а также неконтрастной компьютерной томографии с расчетом индекса коронарного кальция (ИКК) по методу Агатстона на томографе SOMATOM Definition AS (Siemens Healthineers, Германия). Для БЦА и АНК фиксировали наличие атеросклеротических бляшек и максимальную степень стенозирования, определяемую по критериям ECST (European Carotid Surgery Trial, Европейское исследование по хирургии сонных артерий). Значения ИКК классифицировали по категориям 0, 1–10, 11–100, 101–399 и 400 ед. и более [3].

Данные об обследовании сосудистых бассейнов (БЦА, АНК, ИКК) имелись у 69,8% пациентов (n = 771). Один сосудистый бассейн был визуализирован у 30,8% пациентов (n = 340), два – у 32,9% (n = 363), тогда как обследование всех трех сосудистых бассейнов было выполнено лишь у 6,2% пациентов (n = 68).

Статистический анализ

Проверку нормальности распределения количественных переменных выполняли с использованием критерия Колмогорова–Смирнова с коррекцией Лиллиефорса. Количественные показатели с нормальным распределением описывали в виде среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD); при распределении, отличном от нормального, – в виде медианы и интерквартильного интервала (Me (Q25; Q75)).

Качественные данные представляли в виде абсолютного (n) и относительного (%) числа наблюдений. Для сравнения количественных показателей между тремя и более группами применяли непараметрический критерий Краскела–Уоллиса (H-критерий); для апостериорных попарных сравнений использовали критерий Данна с поправкой Бонферрони. Сравнение качественных показателей между группами выполняли с использованием χ²-критерия Пирсона. Критический уровень статистической значимости принимали равным p < 0,05.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программного обеспечения MedStat.Pro, версия 0.8.1 (Школа медицинской статистики, Москва, Российская Федерация)².

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основные характеристики пациентов

В исследуемой когорте преобладали женщины: 67,2% (n = 743) против 32,8% мужчин (n = 362), что соответствует соотношению полов примерно 2:1.

Возраст обследованных варьировал от 6 до 94 лет, среднее значение составило 52,74 ± 14,59 года. Основную часть выборки формировали пациенты трудоспособного и раннего пожилого возраста.

Распределение пациентов по возрастным группам и полу представлено на рисунке 1. В группе младше 18 лет женщины составили 58,3%, в возрастной группе 18–24 года все восемь пациентов были женщинами. Среди пациентов 25–44 лет доля женщин составила 53,3%, увеличиваясь до 68,5% в группе 45–59 лет и до 74,6% в группе 60–74 года. Наиболее высокий удельный вес женщин отмечен в возрастной группе 75 лет и старше, где их доля достигала 88,6%.

Анамнез сердечно-сосудистых событий

Анализируемая когорта носила смешанный характер: у 779 пациентов (70,5%) в анамнезе не было верифицированных АССЗ, тогда как у 326 (29,5%) они были зарегистрированы. Доля пациентов с такими событиями составляла 10,3% среди лиц 25–44 лет и последовательно увеличивалась в старших возрастных группах, достигая 67,1% у пациентов в возрасте 75 лет и старше (рис. 2).

Среди перенесенных АССЗ наиболее часто регистрировался инфаркт миокарда: его частота увеличивалась примерно в 10 раз при сравнении пациентов в возрасте 25–44 лет и лиц 75 лет и старше. С увеличением возраста пациентов статистически значимо также возрастала частота ИБС, перенесенных коронарных вмешательств, сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензии. Уже в молодой группе, в возрасте 25–44 лет, ИБС выявлялась у 7,2% пациентов, сахарный диабет 2-го типа – у 6,5%, артериальная гипертензия – у 44,2%, курение – у 38,9%; аортокоронарное шунтирование выполнено у 1 пациента. Далее с увеличением возраста статистически значимо возрастала частота ИБС и реваскуляризаций миокарда. Динамика частоты ишемического инсульта была сходной: по мере старения когорты его распространенность увеличивалась приблизительно в семь раз по сравнению с молодыми пациентами (табл. 1).

В то же время семейный анамнез ИБС, инсульта и гиперхолестеринемии чаще фиксировался у пациентов молодого и среднего возраста, демонстрируя тенденцию к снижению в старших возрастных группах.

Липидный профиль

Концентрация Лп(а) в целом оставалась относительно стабильной во всех возрастных группах, хотя между ними и отмечались статистически значимые различия (p < 0,001). Умеренное повышение средних значений наблюдалось в возрастных группах 45–59 и 60–74 года, однако оно не сопровождалось формированием принципиально отличающихся по клиническому профилю подгрупп. В группе пациентов 75 лет и старше уровень Лп(а) оставался сопоставимым с показателями в более молодых возрастных группах (табл. 2).

Анализ распределения значений Лп(а) показал, что для пациентов старших возрастных групп характерно не смещение центральных тенденций, а увеличение вариабельности показателя за счет появления отдельных экстремальных значений (дополнительные материалы – https://doi.org/10.47093/2218-7332.2026.17.1.4-17-annex). При этом базовый уровень Лп(а) остается стабильно высоким независимо от возраста, что соответствует генетически детерминированной природе показателя.

У большинства пациентов отмечались повышенные значения ОХС и ХС-ЛНП, что отражает выраженный атерогенный фон в исследуемой когорте (табл. 2). Максимальные уровни ОХС и ХС-ЛНП наблюдались у пациентов в возрасте 25–59 лет, при этом восходящий тренд этих показателей прослеживался уже начиная с группы 18–24 года. В старших возрастных категориях (60 лет и старше) отмечалась тенденция к снижению ОХС и ХС-ЛНП по сравнению с пиком в возрасте 25–59 лет, хотя значения оставались повышенными.

Концентрация ТГ характеризовалась умеренным повышением преимущественно в возрастных группах 25–59 лет с последующим снижением в более старших возрастных группах. Уровень ХС-ЛВП оставался относительно стабильным во всех возрастных подгруппах, демонстрируя лишь умеренные и при попарных сравнениях статистически незначимые различия.

Распространенность и выраженность атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов

Поражение брахиоцефальных артерий

Результаты дуплексного сканирования БЦА имелись у 66,2% (n = 731) пациентов. Преобладали стенозы умеренной степени (в диапазоне 20–34%), которые выявлены у 67,9% пациентов. Стенозы меньшей выраженности (<20%) выявлялись значительно реже (у 11,6%), в то же время гемодинамически значимые стенозы (>55%) определялись у 5,7% (табл. 3).

Уже в возрастной группе 25–44 года признаки атеросклеротического поражения БЦА (стеноз 20% и более) выявлялись у большинства обследованных пациентов – в 72,0% случаев. В группе 45–59 лет частота наличия стеноза возрастала до 91,2%, а у пациентов 60–74 лет достигала 96,1%. Среди пациентов ≥75 лет атеросклеротические изменения БЦА выявлялись у всех обследованных (табл. 3).

В возрастных группах 25–59 лет преобладали начальные и умеренные формы атеросклероза, преимущественно стенозы БЦА до 35%, тогда как более выраженные поражения встречались относительно редко. С увеличением возраста наблюдался последовательный сдвиг структуры поражения в сторону более тяжелых степеней стеноза. В возрастной группе 60–74 года существенно возрастала доля стенозов 35% и более, а у пациентов старше 75 лет отмечалось накопление гемодинамически значимых стенозов (>55%) при одновременном уменьшении минимальных изменений (р < 0,001).

Поражение артерий нижних конечностей

Результаты дуплексного сканирования АНК имелись у 36,8% (n = 407) пациентов. В возрастной группе 25–44 года признаки атеросклеротического поражения АНК (стеноз 20% и более) выявлялись у большинства обследованных пациентов (74,8%). В группе 45–59 лет стенозирование АНК выявлялось у 87,2%, в возрастной группе 60–74 года – у 96,5%, а среди пациентов ≥ 75 лет атеросклеротические изменения выявлялись у всех обследованных (табл. 4).

Динамика степени атеросклеротического поражения АНК в различных возрастных группах была сходной с таковой для БЦА, с преобладанием начальных и умеренных стенозов в возрасте 25–59 лет и увеличением доли гемодинамически значимых стенозов в группах старше 60 лет.

Поражение коронарных артерий

ИКК исследован у 11,9% (n = 132) пациентов. Коронарный кальциноз (ИКК > 0) выявлен у 50,0% (n = 66) обследованных, при этом его распространенность увеличивалась с возрастом. В возрасте 25–44 лет ИКК > 0 выявлялся у 19,4%, в группе 45–59 лет – 39,5%, в возрасте 60–74 лет – у 59,1%, тогда как среди лиц старше 75 лет коронарный кальциноз отмечался у всех обследованных (табл. 5).

В группе 25–44 года фиксировались лишь единичные случаи умеренного и выраженного кальциноза. В возрасте 45–59 лет существенно возрастала доля пациентов со значениями ИКК 11–100 и 101–399, а в старших возрастных категориях наблюдался выраженный сдвиг распределения в сторону увеличения частоты выраженного и тяжелого коронарного кальциноза.

Поражение трех сосудистых бассейнов

Данные об обследовании трех сосудистых бассейнов имелись у 6,2% пациентов (n = 68) в возрастных группах начиная с 25 лет. Анализ этой подгруппы продемонстрировал, что признаки атеросклероза не выявлялись только у 2,9% (n = 2). Поражение одного сосудистого бассейна отмечалось у 7,4% (n = 5), двух бассейнов – у 36,8% (n = 25), тогда как более чем у половины пациентов, 52,9% (n = 36), диагностировано поражение всех трех обследованных сосудистых бассейнов. Распределение пациентов по количеству пораженных сосудистых бассейнов в различных возрастных группах представлено на рисунке 3.

Сочетанное поражение сосудистых бассейнов демонстрировало четко выраженную возрастную зависимость. В группе пациентов 25–44 лет большинство обследованных (60,0%) имело поражение двух или трех сосудистых бассейнов, и только у 13,3% не выявлялось ни одного пораженного бассейна. В возрастных группах 45–59 и 60–74 года доля пациентов с вовлечением трех сосудистых бассейнов прогрессивно увеличивалась (40,0 и 76,9% соответственно), а к возрасту ≥ 75 лет сочетанное поражение всех трех бассейнов регистрировалось у 100% пациентов (p < 0,001).

Поражение артерий в зависимости от наличия или отсутствия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний

Среди 731 пациента, для которых имелась информация об исследовании сосудистых бассейнов, 65,0% (n = 475) не имели в анамнезе АССЗ, тогда как у 35,0% (n = 256) такие заболевания были зарегистрированы.

Среди пациентов без АССЗ атеросклеротическое поражение БЦА выявлялось в 85,9% случаев (408 из 475 обследованных), поражение АНК – в 82,6% (209 из 253), коронарный кальциноз – у 37,1% (33 из 89).

Для сравнения, среди пациентов с верифицированными АССЗ частота инструментально выявляемого поражения была предсказуемо выше: стеноз БЦА – 98,1%, стеноз АНК – 98,1%, коронарный кальциноз – 76,7% (p < 0,001 по всем позициям) (рис. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее исследование описывает одну из наименее охарактеризованных в реальной клинической практике категорий пациентов – лиц с экстремально высоким Лп(а) ≥ 180 мг/дл.

В исследуемую когорту включены 1105 пациентов, что составило 1,09% от общей базы и хорошо согласуется с международными популяционными оценками: в крупном регистре из США, включавшем более 500 тыс. человек, уровень Лп(а) ≥180 мг/дл соответствует 99-му перцентилю распределения этого показателя [12]. В исследовании из Израиля, включавшем около 4 тыс. пациентов, частота экстремально повышенного Лп(а) составила 1,3% [13].

Примечательно, что 29,5% пациентов исследуемой когорты имели перенесенные АССЗ в анамнезе. Для сравнения, в исследовании ЭССЕ-РФ распространенность ИБС среди взрослых россиян 25–64 лет составила 5,7% [14], а общепопуляционная распространенность ИБС в РФ не превышала 13,5% [15]. Таким образом, частота АССЗ в изучаемой когорте существенно превышает популяционный уровень, что косвенно подтверждает самостоятельный вклад экстремально высокого Лп(а) в формирование неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза.

На национальном уровне данные ЭССЕ-РФ демонстрируют выраженное асимметричное распределение Лп(а) и существенную долю лиц с повышенными значениями, при этом рост риска АССЗ отмечен уже при уровнях Лп(а) > 9 мг/дл [6]. В таком контексте группа Лп(а) ≥ 180 мг/дл формирует наиболее «тяжелый» сегмент популяции с крайне высоким пожизненным риском. Клиническую значимость экстремального диапазона подтверждают данные отечественных регистров: в исследовании РЕГИОН-ИМ среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, Лп(а) > 180 мг/дл был выявлен у каждого 10-го участника [16]. Это подчеркивает, что экстремальные значения Лп(а) – не казуистика, а практическая задача для своевременной профилактики и дальнейшей маршрутизации пациента.

Липидный профиль в нашей когорте характеризовался сочетанием выраженной гиперхолестеринемии и возрастных сдвигов атерогенных фракций липидов. Этот фенотип согласуется с российскими популяционными наблюдениями, где уровень Лп(а) демонстрировал положительные ассоциации с ОХС, ХС-ЛНП и соотношением апоВ/апоAI [17]. Отчасти это означает наличие дополнительного модифицируемого слоя риска (ХС-ЛНП/апоВ) поверх немодифицируемого компонента Лп(а), что делает данную группу потенциально управляемой при условии своевременной интенсификации терапии.

Интерпретацию ХС-ЛНП у лиц с очень высоким Лп(а) следует проводить с осторожностью: часть измеряемого или рассчитанного ХС-ЛНП может отражать вклад холестерина, переносимого частицами Лп(а), тогда как подходы по корректировке ХС-ЛНП на холестерин, переносимый частицами Лп(а) пока не стандартизированы [2]. Практически это означает, что даже при умеренном повышении ХС-ЛНП пациент с Лп(а) ≥ 180 мг/дл может сохранять крайне высокий пожизненный риск и нуждаться в более агрессивной коррекции факторов риска, чем предполагают традиционные шкалы.

Следует отметить, что в реальной клинической практике даже у пациентов с экстремально повышенным Лп(а) липидснижающая терапия нередко недостаточно интенсифицирована, и целевые уровни ХС-ЛНП достигаются лишь у части пациентов.

В поперечном исследовании B. Zafrir и соавт. [13] только 33% пациентов с Лп(а) > 430 нмоль/л и ИБС получали комбинированную терапию статином и эзетимибом, и лишь у 36% из них был достигнут целевой уровень ХС-ЛНП < 55 мг/дл. При этом распространенность инфаркта миокарда (47,2% против 18,9%), ИБС (62,3% против 28,3%), заболеваний периферических артерий и инсульта (22,6% против 11,3%) была существенно выше у пациентов с Лп(а) > 430 нмоль/л по сравнению с лицами с уровнем < 72 нмоль/л [13].

С учетом этого пациенты с экстремальным Лп(а) представляют приоритетный контингент как для классических вмешательств коррекции ХС-ЛНП, так и для будущего внедрения Лп(а)-таргетной терапии, демонстрирующей выраженное снижение Лп(а) в ранних клинических фазах [18]. В настоящее время единственным доступным в клинической практике методом существенного снижения Лп(а) остается Лп(а)-аферез, который проводится во вторичной профилактике при неэффективности максимально переносимой липидснижающей терапии [19].

Наши данные демонстрируют относительную возрастную стабильность уровня Лп(а) в пределах экстремального диапазона, что согласуется с концепцией раннего выявления, в том числе однократного тестирования в течение жизни, с последующей риск-ориентированной маршрутизацией и наблюдением [4].

В изучаемой когорте выявлена высокая распространенность мультифокального атеросклероза. Это наблюдение согласуется с данными крупнейшего современного популяционного анализа из Китая S. Man и соавт. [20], включавшего около 2,9 млн взрослых, где повышенный уровень Лп(а) ассоциировался с субклиническим атеросклерозом, причем эффект был более выраженным при тяжелом и мультисайтовом поражении; авторы прямо подчеркивают необходимость комплексной оценки субклинического атеросклероза у лиц с повышенным Лп(а).

Следует подчеркнуть, что в нашей работе полноценная оценка трех сосудистых бассейнов была выполнена у ограниченного числа пациентов, что отражает реальную практику систематической недооценки мультифокального поражения. Это само по себе является аргументом в пользу стандартизированного алгоритма ведения пациентов с экстремальными значениями Лп(а) как важного условия корректной рестратификации риска.

Полученные данные указывают на раннее начало, высокую распространенность и возраст-ассоциированный характер атеросклеротического процесса в исследуемой когорте. Дополнительное подтверждение этому дают результаты субисследования ЭССЕ-РФ – АТЕРОГЕН-Иваново [21], где частота наличия хотя бы одной атеросклеротической бляшки в сонных или бедренных артериях среди лиц 40–67 лет составила 73,6%, причем бляшки выявлялись уже с 40-летнего возраста. Сопоставимые данные получены в исследовании PESA [22]: среди более 4 тыс. бессимптомных лиц 40–54 лет субклинический атеросклероз выявлялся у 63% участников. Хотя Лп(а) в этих работах не оценивался, они демонстрируют высокую распространенность субклинического атеросклероза в популяции трудоспособного населения и косвенно поддерживают гипотезу о более раннем и тяжелом варианте мультифокального атеросклероза у лиц с Лп(а) ≥ 180 мг/дл.

В нашей когорте скрининг коронарного кальция у пациентов с экстремально повышенным уровнем Лп(а) выявил четкую возраст-ассоциированную градацию не только частоты, но и выраженности коронарного атеросклероза. Это поддерживает клиническую ценность ИКК как инструмента уточнения индивидуального сердечно-сосудистого риска в данной группе пациентов. Подтверждением целесообразности такого подхода являются данные объединенного анализа мультиэтнической когорты, где Лп(а) и ИКК продемонстрировали независимое и аддитивное влияние на риск АССЗ, причем сочетание ИКК >100 ед. и верхнего квинтиля Лп(а) сопровождалось увеличением риска практически в 5 раз [23]. Таким образом, их совместная оценка позволяет выделить подгруппы пациентов с наиболее высоким риском и уточнить стратегические решения в рамках первичной профилактики.

Полученные результаты, сопоставимые с международными наблюдениями, поддерживают необходимость стандартизированного подхода к выделению пациентов с экстремально высоким уровнем Лп(а) с последующей реализацией профилактических программ и системой диспансерного наблюдения. В частности, в Брюссельской международной декларации по тестированию и ведению пациентов с Лп(а) подчеркивается необходимость интеграции скрининга Лп(а) и маршрутизации пациентов в национальные планы сердечно-сосудистого здоровья, включая однократное тестирование всех взрослых в течение жизни [24]. Дополнительно в США реализуются системные инициативы по повышению выявляемости групп высокого риска, например проект FIND-Lp(a), в рамках которого разрабатывается модель машинного обучения для анализа электронных медицинских данных, отбора лиц с высокой вероятностью повышенного Лп(а) и последующего подтверждающего лабораторного тестирования³.

Ограничения и направления дальнейших исследований

Наше исследование является одноцентровым ретроспективным анализом, что ограничивает обобщаемость результатов и не позволяет делать строгие причинно-следственные выводы. Кроме того, включались только пациенты с экстремально высоким уровнем Лп(а), а полноценная оценка трех сосудистых бассейнов проводилась не у всех, что может приводить к недооценке распространенности мультифокального атеросклероза и затрудняет экстраполяцию результатов на пациентов с менее выраженным повышением Лп(а).

Перспективными направлениями являются крупные проспективные исследования с длительным наблюдением за клиническими исходами у пациентов с экстремально высоким Лп(а) и мультифокальным субклиническим атеросклерозом, а также сравнение различных алгоритмов скрининга и рестратификации риска с использованием Лп(а), ИКК и сосудистой визуализации. Кроме того, необходимы интервенционные исследования Лп(а)-таргетной терапии с оценкой влияния на субклинический атеросклероз и сердечно-сосудистые события, а также работы по стандартизации измерения Лп(а) и уточнению порогов риска.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с экстремально высоким уровнем Лп(а) ≥ 180 мг/дл формируют фенотип крайне высокого пожизненного сердечно-сосудистого риска и характеризуются ранним развитием субклинического атеросклероза. Уже в молодом возрасте у большинства из них выявляются признаки мультифокального атеросклероза, что подчеркивает ограниченность традиционных подходов к стратификации риска, ориентированных преимущественно на возраст и классические факторы. Полученные данные поддерживают использование порога Лп(а) ≥ 180 мг/дл как простого и воспроизводимого критерия для выделения приоритетной группы углубленного обследования нескольких сосудистых бассейнов, ранней рестратификации и более интенсивной коррекции модифицируемых факторов, а также как перспективной основы для развития системной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

ВКЛАД АВТОРОВ

М.Г. Чащин разработал идею и дизайн исследования, участвовал в обсуждении концепции, анализе и верификации данных, интерпретации результатов, критическом пересмотре и написании текста рукописи. З.И. Хутаева разработала протокол исследования, проводила отбор выборки и верификацию данных, участвовала в анализе и интерпретации результатов, написании и редактировании статьи. М.Б. Мухтаров извлекал данные из электронных медицинских карт, формировал базу данных, участвовал в статистическом анализе, подготовке графических материалов и редактировании статьи. З.М. Мусаева и Х.А. Хашиева проводили клиническую верификацию данных, участвовали в интерпретации результатов и редактировании статьи. В.Л. Аверкиев оценивал клинические данные и критерии исключения, участвовал в интерпретации результатов и редактировании статьи. В.С. Рабичева проводила сбор и обработку данных, участвовала в интерпретации результатов и редактировании статьи. Г.А. Коновалов и А.Ю. Горшков участвовали в обсуждении концепции и методологии исследования, критическом пересмотре рукописи и редактировании статьи. Г.А. Коновалов также участвовал в интерпретации результатов. О.М. Драпкина осуществляла общее научное руководство и критический пересмотр рукописи с внесением значимого интеллектуального содержания. Все авторы утвердили окончательную версию статьи.

Соответствие принципам этики. Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Ретроспективный характер исследования с использованием анонимизированных данных не требовал дополнительного одобрения локального этического комитета. При первичном обращении все пациенты подписали информированное согласие на обработку персональных данных.

Доступ к данным исследования. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у авторов по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование редактором журнала – сертифицированным специалистом по биостатистике.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Использование искусственного интеллекта. Инструменты искусственного интеллекта не использовались при подготовке данной рукописи.