Перипартальная кардиомиопатия: клиническое наблюдение

Перипартальная кардиомиопатия (КМП) — ред­кое заболевание миокарда, ассоциированное с позд­ними сроками беременности и ранним послеродо­вым периодом. Сердечная недостаточность (СН) вследствие перипартальной КМП при беременности впервые описана в 1937 году [1]. Частота встречае­мости отличается в различных странах: от 1 случая на 3000-4000 в США до 1 на 100 родов в Нигерии [2]. Согласно определению Европейского общества кардиологов, перипартальная КМП — не наслед­ственная, не семейная форма дилатационной КМП, связанная с беременностью. Критериями диагности­ки данной патологии служат:

1. развитие СН в последний месяц беременности или в течение 5 месяцев после родов;
2. неясность причин СН;
3. отсутствие диагностированного заболевания сердца более чем за 1 мес до родов;
4. признаки нарушения функции левого желудоч­ка (ЛЖ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) со снижением фракции выброса (ФВ) [3].

К факторам риска относят возраст женщин: стар­ше 30 лет или беременность в подростковом возрас­те; повторные роды; преэклампсию; анемию и при­менение токолитической терапии.

В патогенезе заболевания предполагают влияние воспаления, аутоиммунных нарушений, а также не­гативное воздействие пролактина. В ряде исследова­ний определяли повышенный уровень С-реактивного белка, гамма-интерферона, интерлейкина-6, раство­римого белка Fas/APO-1 [4][5][6][7]. Возможно, что вирус­ная инфекция имеет определенное значение в разви­тии данной патологии [8]. Есть данные о важной роли аутоиммунного ответа в патогенезе перипартальной КМП. У большинства пациенток с перипартальной КМП установлены высокие титры антител к миокар­диальным белкам [9]. В отличие от дилатационной, при перипартальной КМП обнаруживают высокие титры антител к тяжелым цепям миозина [10], корре­лирующие с клинической картиной и функциональ­ным классом хронической СН (ХСН).

Helfiker-Kleiner и соавт. [4][11] считают, что клю­чевую роль в патогенезе заболевания играет пролактин, который в условиях повышенного окислитель­ного стресса в миокарде расщепляется до фрагмента 16 кДа и вызывает мощное эндотелиальное повреж­дение и дисфункцию миокарда.

Терапия заболевания имеет свои особенности и зависит от времени развития (во время беремен­ности или после родов). Во время беременности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермен­та (АПФ) противопоказаны. До родов рекомендуют гидралазин и пролонгированные нитраты. Диурети­ки в этот период используют с осторожностью, так как они снижают кровоток в плаценте. В период бе­ременности можно рекомендовать метопролол сукцинат или бисопролол. При необходимости в случае ФВ ЛЖ менее 30%, развития фибрилляции предсер­дий, наличия тромба в полости ЛЖ назначают нефракционированный гепарин или низкомолекуляр­ные гепарины.

Во время лактации могут быть использованы эналаприл и каптоприл, спиронолактон.

С целью блокады секреции пролактина для устра­нения неблагоприятного влияния пролактина 16 кДа применяют бромокриптин [12]. Препарат увеличива­ет ударный объем ЛЖ и уменьшает давление напол­нения ЛЖ. Присоединение к терапии бромокриптина улучшает ФВ ЛЖ и способствует клиническому восстановлению при перипартальной КМП [12][13][14]. Лечение бромокриптином должно сопровождаться назначением гепарина в профилактических дозах в связи с имеющимися сообщениями о развитии ин­фаркта миокарда у пациенток, принимавших препа­рат с целью прекращения лактации.

Перипартальную КМП сложно диагностировать в силу схожести проявлений СН в последний месяц беременности с проявлениями преэклампсии, мио­кардита. Несвоевременность диагностики перипартальной КМП в значительной мере связана с недо­статочной информированностью врачей об этой ред­кой патологии (рис.).

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Женщина 33 лет, постоянно проживает в Таджи­кистане. В анамнезе две беременности без ослож­нений. Текущая беременность — третья, протекала с ранним тяжелым гестозом; находилась на стацио­нарном лечении. На учете в женской консультации по месту жительства с 8-й недели беременности. Анемии, изменений в биохимическом анализе крови не отмечалось.

С 30 недель беременности — повышение артери­ального давления (АД) до 150/90 мм рт. ст., не сопро­вождавшееся протеинурией. Принимала нифедипин. С 35-36 недель беременности отметила появление одышки при нагрузке, с 38 — могла спать только сидя, появились и стали быстро нарастать отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, увеличился в объеме живот, отмечался выраженный отек передней брюшной стенки. Сохранялось повы­шение АД, продолжала прием нифедипина, коррек­ция лечения не проводилась.

На сроке 39-40 недель — 20 ноября 2019 года в связи с преэклампсией (со слов пациентки, меди­цинская документация не представлена) выполнено кесарево сечение. Ребенок родился доношенный, 7-8 баллов по шкале Апгар. После выписки испы­тывала выраженную одышку при грудном вскарм­ливании, сохранялась тяжесть в правом подреберье, отеки стоп и голеней.

В начале января 2020 года к вышеперечисленным симптомам присоединился сухой кашель без по­вышения температуры. В связи с предполагаемой инфекцией дыхательных путей участковым врачом назначен амоксициллин; лечение без эффекта. Вы­полнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, выявлены гепатомегалия и асцит. Назначенная терапия фуросемидом (внутривенно 20 мг) и поляризующей смесью (внутривенно) со­провождалась временным положительным эффектом в виде уменьшения отеков.

В марте 2020 года приехала в РФ и обратилась за консультацией в городскую клиническую больницу им. С.П. Боткина г. Москвы. В связи с выраженными проявлениями СН госпитализирована. При поступле­нии состояние тяжелое: ортопноэ, акроцианоз, набу­хание шейных вен, массивные отеки стоп и голеней, отек передней брюшной стенки. Над нижними отде­лами легких с двух сторон ослабленное везикулярное дыхание, незвучные влажные мелкопузырчатые хри­пы. Частота дыхательных движений в покое 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ча­стота сердечных сокращений (ЧСС) — 120 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в размере за счет асцита. Печень +4 см из-под края реберной дуги, уме­ренно болезненная при пальпации.

В анамнезе не выявлено факторов риска развития ишемической болезни сердца, признаков перенесенного ревматизма, воздействия токсических веществ на мио­кард. Эпидемиологический анамнез не отягощен.

Клинический анализ крови — без патологических изменений. В биохимическом анализе: аланиновая трансаминаза — 43 Ед/л (до 31 Ед/л), лактатдегидрогеназа — 624 Ед/л (до 480 Ед/л); билирубин, глюко­за, креатинин, холестерин, триглицериды в преде­лах референсных значений; тропонин — 0,02 нг/мл (до 0,5 нг/мл).

Суточное холтеровское мониторирование: сину­совый ритм с ЧСС от 58 до 118 уд. в мин. Рентгено­графия органов грудной клетки — легочный рисунок обогащен за счет сосудистого компонента. В плев­ральных полостях слева и больше справа — выпот. Сердце расширено в поперечнике в обе стороны, больше влево, талия сглажена. По данным ЭхоКГ выявлена дилатация левого предсердия до 45×56 мм (норма до 40 мм) и левого желудочка: конечно-диа­столический размер — 63 мм (норма до 56), ФВ ЛЖ по Симпсону — 26% (норма более 60%), диффузный гипокинез, значительная митральная регургитация.

В плевральных полостях справа около 700 мл жидко­сти, слева — около 100 мл.

УЗИ щитовидной железы: размеры не увеличе­ны, в перешейке узел с четкими контурами 6×3 мм. Гормоны щитовидной железы и гипофиза: Т₃ сво­бодный — 10,7 пмоль/л (2,76-6,45), Т₄ свободный — 23,3 пмоль/л (8,2-24,7), тиреотропный гормон — 0,09 мкМЕ/мл (0,4-4). Антитела к тиреопероксидазе — менее 10 МЕ/мл, антитела к тиреоглобули- ну — 1,8 МЕ/мл (0-4). По данным сцинтиграфии щи­товидной железы выявлены признаки, характерные для послеродового тиреоидита.

Консультирована эндокринологом: диагноз — по­слеродовый тиреоидит, субклинический манифест­ный тиреотоксикоз (код МКБ-10. О 90.5); рекомендо­ван контроль Т₄ свободного и тиреотропного гормона через 2 месяца.

Учитывая появление симптомов СН на последнем месяце беременности, отсутствие заболеваний сер­дечно-сосудистой системы в анамнезе, а также любых других причин для развития СН, снижение ФВ ЛЖ менее 35%, наличие факторов риска (возраст старше 30 лет, преэклампсия, повторные роды), установлен диагноз перипартальной КМП (код МКБ-10. О 99.4), осложнившейся ХСН 11Б, IV функциональный класс.

Назначена терапия: периндоприл (2,5 мг), бисопролол (2,5 мг), спиронолактон (50 мг), фуросемид (60 мг внутривенно) с последующим переходом на прием диувера (5 мг внутрь). К стандартной схе­ме лечения ХСН был присоединен бромокриптин в дозе 2,5 мг 2 раза в день. Учитывая повышенный риск тромбозов и тромбоэмболических осложнений на фоне приема бромокриптина, назначен гепарин (5000 Ед 4 раза в день под контролем активирован­ного частичного тромбопластинового времени).

На фоне терапии в течение 12 дней состояние пациентки улучшилось, значительно уменьшились проявления СН, одышка возникала только при зна­чительной физической нагрузке (I функциональный класс), регрессировали гидроторакс, асцит, отеки нижних конечностей. Выписана с рекомендация­ми продолжить прием бромокриптина 2,5 мг 2 раза в день в комбинации с введением эноксапарина 40 мг подкожно один раз в день (в течение 2 дней), периндоприла (2,5 мг), бисопролола (2,5 мг), спиронолактона (50 мг), диувера (5 мг) под наблюдением кардиолога, контроль ЭхоКГ через 6 мес.

ОБСУЖДЕНИЕ

Перипартальная КМП является диагнозом ис­ключения. При клинических проявлениях с нарас­тающей СН обсуждается миокардит, дилатационная и ишемическая КМП. В нашем клиническом наблю­дении наиболее вероятным представляется диагноз перипартальной КМП, учитывая, что появление и прогрессирование одышки возникло на последнем месяце беременности, имеются факторы риска раз­вития этой патологии (возраст старше 30 лет, повтор­ные роды, преэклампсия). Правильность диагноза подтверждается и несомненным эффектом предпри­нятой терапии ХСН с включением бромокриптина.

Следует отметить, что по месту жительства ни на дородовом этапе, ни во время, ни после родов — на протяжении 4 месяцев — диагноз не был установ­лен и адекватное лечение не назначено, что, вероятно, обусловлено отсутствием специфических проявле­ний, редкостью перипартальной КМП, а также малой информированностью врачей об этом заболевании. Данная нозология при отсутствии адекватного лече­ния связана с высоким риском гибели женщины до ро­дов, в родах и в послеродовом периоде.

Существующие в настоящее время рекоменда­ции по ведению пациенток в периоды беременности и лактации исключают ряд традиционных препара­тов для лечения ХСН. В частности, во время беремен­ности противопоказаны ингибиторы АПФ; следует с осторожностью применять диуретики, учитывая возможность снижения кровотока в плаценте. Кроме того, с учетом возможной роли пролактина в разви­тии данной патологии предлагается назначение бромокриптина, который может оказать положительный эффект в лечении перипартальной КМП [15].

В Европейских рекомендациях кардиологов по диагностике и лечению сердечно-сосудистых за­болеваний во время беременности 2018 года реко­мендуют применение бромокриптина 2,5 мг 1 раз в сутки в течение по меньше мере 1 недели в неос­ложненных случаях, у тяжелых пациенток с ФВ <25% и/или при кардиогенном шоке проводят длительную терапию по 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель, а затем 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 6 недель [13]. В представленном случае бромокриптин применялся в течение 12 дней в дозе 2,5 мг 2 раза в день, что было достаточным для достижения клинического эффекта.

Долгосрочный прогноз при перипартальной КМП зависит от степени повреждения миокарда и варьиру­ет от полного восстановления функции до развития ХСН. Важно отметить, что последующие беремен­ности всегда представляют риск рецидива. Женщи­ны, планирующие повторные беременности, должны быть проинформированы об этом и в случае беремен­ности находиться под наблюдением кардиолога.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перипартальная КМП является редкой причиной развития СН в России. Однако, учитывая развитие в настоящее время медицинского туризма, необхо­димо расширять представления о заболеваниях, с ко­торыми приходится проводить дифференциальный диагноз. Врачи мало информированы об этой пато­логии; знание симптоматики и особенностей тера­пии важно для своевременной диагностики, лечения, что позволяет улучшить прогноз или добиться вы­здоровления пациенток.