Случай манифестации дистальной аневризмы средней мозговой артерии на фоне COVID-19

Список сокращений

КТ – компьютерная томография

СМА – средняя мозговая артерия

ЦАГ– церебральная ангиография

Дистальные церебральные аневризмы – это аневризмы, расположенные дистальнее деления передней, средней и задней мозговых артерий на ветви второго порядка в каротидном бассейне или отхождения мозжечковых артерий от позвоночной и основной артерий в вертебро-базилярном бассейне [1]. Генез дистальных аневризм отличается от механизма формирования типичных мешотчатых «гемодинамических» аневризм. Патогенетически дистальные аневризмы чаще связаны со спонтанной или травматической диссекцией стенки артерий, могут иметь инфекционный генез; также встречаются на фоне врожденной патологии соединительной ткани [2].

Дистальные аневризмы вертебро-базилярного бассейна выявляются примерно в 4 раза чаще, чем в каротидных бассейнах, дистальные аневризмы средней мозговой артерии (СМА) составляют 2–7% от общего числа аневризм данной локализации [3].

Хирургические приемы для лечения дистальных аневризм, значительная часть которых относится к категории сложных [4], отличаются от методов лечения мешотчатых аневризм [5][6]. Клипирование и клипирование с окутыванием не всегда выполнимо из-за размеров и формы аневризм. Использование потокоотклоняющих устройств ограничено малым диаметром несущих артерий и техническими сложностями их доставки. При расположении аневризмы в конечных ветвях, вне функционально значимой зоны мозга, при хорошем коллатеральном кровоснабжении допустим открытый или внутрисосудистый треппинг несущей артерии. Однако в последние годы чаще выполняется резекция аневризмы с реваскуляризацией дистального русла различными методами [7].

В зависимости от широты внедрения в клиническую практику и технической сложности выполнения выделяют несколько поколений реваскуляризирующих операций. Первое поколение – создание экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза между артериями скальпа и интракраниальными артериями. Второе поколение – создание шунтов между экстракраниальными отделами брахиоцефальных артерий и интракраниальными артериями с использованием сосудистых протезов. Третье поколение – наложение анастомозов и шунтов между интракраниальными артериями изолированно или в сочетании с шунтами первого и второго поколения. Четвертое поколение – выполнение реваскуляризационных операций третьего поколения с использованием «нестандартной» техники выполнения или типа применяемого анастомоза [8]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа операций третьего и четвертого поколений.

В период пандемии COVID-19 лечение пациентов с дистальными аневризмами имеет следующие особенности: с одной стороны, повреждение сосудистого русла головного мозга может проявляться/дополняться особенностями патогенеза COVID-19 и применяемых лекарственных препаратов, с другой стороны – доступность специализированной медицинской помощи таким пациентам может иметь временные ограничения из-за санитарно-эпидемиологических требований.

В качестве примера операции четвертого поколения, проведенной пациенту с дистальной аневризмой СМА, манифестировавшей во время COVID-19, приводим клиническое наблюдение.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

У мужчины 36 лет 17.11.2021 повысилась температура тела до 38,8 °с, появилась общая слабость. Амбулаторное лечение эффекта не имело, появилась одышка, усилилась слабость. По данным компьютерной томографии (кт) легких выявлены признаки вирусной пневмонии (КТ 2 ст. – 35% поражения). Госпитализирован на 10-е сутки заболевания в инфекционный госпиталь по месту жительства с диагнозом: COVID-19, вирус не идентифицирован, средней степени тяжести (код по МКБ-10: U07.2). Внебольничная двусторонняя вирусная пневмония. Получал терапию в соответствии с временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Минздрава РФ, действовавшими в тот период времени¹.

На 4-е сутки нахождения в инфекционном стационаре (01.12.2021) развился ишемический инсульт в бассейне правой СМА, клинически проявившийся дизартрией и левосторонним выраженным гемипарезом. Пациент переведен в региональный сосудистый центр Краевой клинической больницы № 2 Министерства здравоохранения Краснодарского края.

На момент поступления в сосудистый центр состояние оценено как тяжелое. В соматическом статусе отмечалась дыхательная недостаточность, требующая инсуффляции кислорода. В неврологическом статусе: сознание ясное, ориентирован, адекватен, левосторонний умеренный прозопарез, дизартрия, девиация языка влево, левосторонний гемипарез до 1–2 баллов в руке, 4 баллов в ноге, левосторонняя гемигипестезия.

При КТ головного мозга выявлено объемное образование правой височной доли с небольшой зоной перифокального отека, которое расценено как кавернома. По данным кт-ангиографии головного мозга диагностирован тромбоз верхнего ствола М2 правой СМА с зоной ишемии правой теменной доли (рис. 1А, B). Для уточнения характера поражения сосудистой системы у пациента молодого возраста выполнена церебральная ангиография (ЦАГ). По результатам обследования выявлен тромбоз теменной ветви М2 сегмента правой СМА с дистальным заполнением русла из бассейна левой СМА сосудистой сети, объемного образования не выявлено (рис. 1C).

Установлен клинический диагноз: инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий (код по МКБ-10: I63.4). Ишемический инсульт (тромбоэмболический подтип по критериям TOAST [9]) в бассейне правой СМА от 01.12.2021, острый период с формированием зоны ишемии в правой теменно-височной доле (8 баллов по ASPECTS [10]). Тромбоз сегмента м2 правой СМА (по данным КТ-ангиографии от 02.12.2021). Центральный спастический гемипарез: выраженный в руке, умеренный в ноге. Центральный умеренный левосторонний прозопарез. Левосторонняя гемигипестезия.

За время нахождения в стационаре незначительно улучшились движения в левой руке до 3 баллов, регрессировали дыхательные нарушения, пациент выписан на амбулаторное лечение под наблюдение невролога и терапевта с рекомендацией обратиться в нейрохирургический стационар для оперативного лечения после окончания карантинных мероприятий. КТ при выписке показала сохранение зон ишемии правой теменной доли в прежнем объеме (рис. 1D).

Получал терапию антиагрегантами в полном соответствии с временными рекомендациями Минздрава РФ, действовавшими в тот период времени.

Для проведения контрольной ЦАГ и определения дальнейшей тактики лечения пациент 22.02.2022 госпитализирован в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

При поступлении состояние удовлетворительное. В соматическом статусе без значимой патологии. В неврологическом статусе: левосторонняя гемигипестезия, рефлексы с конечностей s > d, мышечная сила в проксимальных отделах левой руки снижена до 4 баллов, в остальных мышечных группах – 5 баллов, определяются патологические кистевые и стопные рефлексы слева. По данным ЦАГ определяется фузиформная аневризма М2 сегмента правой СМА размерами 13,5×9,5 мм (рис. 2А, B). При МРТ головного мозга визуализируются кистозно-глиозные изменения правой теменной доли, сосудистое образование правой височной доли (рис. 2C, D).

Установлен клинический диагноз: аневризма мозга без разрыва (код по МКБ-10: I67.1). Микотическая аневризма М2 сегмента правой СМА размерами 13,5×9,5 мм (по данным ЦАГ от 24.02.2022). Ранний восстановительный период ишемического инсульта (тромбоэмболический подтип по критериям TOAST) в бассейне правой СМА от 01.12.2021 с формированием зоны ишемии в правой теменно-височной доле. Левосторонний гемипарез, легкий в руке, рефлекторный в ноге с сенсорными нарушениями.

Учитывая молодой возраст пациента, размеры аневризмы, возможный диссекционный характер этой патологии, повышающей риск внутричерепного кровоизлияния, принято решение об удалении аневризмы.

02.03.2022 выполнена костно-пластическая краниотомия справа. На операции: стенки аневризмы плотные, несжимаемые, что в сочетании с размерами, протяженностью и отхождением от купола аневризмы двух сосудов: дистальной части ствола М2 и ветви М3, кровоснабжающей область центральных извилин, исключало как возможность реконструктивного клипирования, так и резекцию аневризмы с реанастомозированием. В связи с этим выполнена поэтапная реваскуляризация дистального русла пораженного М2 сегмента СМА. Наложен интра-интракраниальный анастомоз между верхним и нижним М2 сегментами правой СМА и экстра-интракраниальный анастомоз между теменной ветвью правой поверхностной височной артерии и корковой ветвью из бассейна компрометированного М3 сегмента сма (рис. 3А). Далее, после клипирования несущей артерии и эфферентных ветвей, аневризма иссечена. По данным интраоперационной флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым (indocyanine green fluorescence angiography, ICG-FA) – анастомозы адекватно функционируют (рис. 3B).

В послеоперационном периоде пациент экстубирован в первые сутки после операции, нарастания неврологического дефицита не отмечено. На постоперационной КТ новые зоны ишемии в бассейне правой сма отсутствуют (рис. 4A).

До и после операции пациент получал ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 раз в сутки под контролем агрегации тромбоцитов, также был назначен низкомолекулярный гепарин после операции в профилактической дозировке.

Течение послеоперационного периода осложнилось катаральными явлениями, повышением температуры тела до 37,8 °с, методом полимеразной цепной реакции в мазке из ротоглотки выявлен SARS-COV-2. На 4-е сутки после операции пациент переведен в инфекционное отделение, где проходил лечение по поводу COVID-19 в течение 10 дней, после чего возвращен в нейрохирургический стационар.

Для оценки работы анастомозов выполнена ЦАГ: оба анастомоза функционируют (рис. 4В, С). Выписан на 2-е сутки после ЦАГ под наблюдение невролога по месту жительства. Рекомендована КТ-ангиография головного мозга и повторный осмотр нейрохирурга через 6 мес.

Контрольный осмотр запланирован на февраль 2023 г., по телефону на ноябрь 2022 г. Сообщил об удовлетворительном состоянии без ухудшения

ОБСУЖДЕНИЕ

Дистальные церебральные аневризмы встречаются относительно редко. На сегодня самым крупным исследованием в России является работа, вышедшая из НИИ СП им. Н.В. Склифосовского [11], анализирующая 153 наблюдения. Поэтому каждый случай дистальных аневризм по-своему уникален и требует индивидуального плана лечения. В ряде случаев для профилактики церебральной ишемии показано выполнение обходного шунтирования с последующей окклюзией материнской артерии [12].

Варианты шунтирования при аневризмах CМA включают экстра-интракраниальное и интра-интракраниальное шунтирование. В первом случае выполняется или низкопоточное шунтирование с созданием анастомоза между поверхностной височной артерией с М3 или М4 сегментами СМА или высокопоточного шунтирования трансплантатом лучевой артерии с созданием байпаса между ветвями общей сонной артерии на шее с М2, М1 или М3 сегментами СМА. Во втором случае возможно использование в различных вариантах анастомозирования по типу «конец в конец» или «бок в бок», интерпозиционного шунтирования или реимплантации [13].

В представленном случае пациенту с дистальной аневризмой СМА, манифестировавшей во время COVID-19, выполнена операция четвертого поколения: сочетанная реваскуляризация бассейна верхнего М2 сегмента правой СМА путем наложения интра-интракраниального анастомоза между верхним и нижним М2 сегментами правой СМА и экстра-интракраниального анастомоза между теменной ветвью правой поверхностной височной артерии и корковой ветвью верхнего М2 сегмента правой СМА; иссечена эксцентрично-фузиформная аневризма верхнего М2 сегмента правой СМА.

В доступной литературе описания подобного клинического наблюдения не встречалось.

Описан случай эндоваскулярного лечения пациента с разорвавшейся аневризмой позвоночной артерии на фоне COVID-19 [14], сложность которого несопоставима с шунтирующей операцией на церебральных сосудах. Используемый способ лечения, который можно отнести к малоинвазивным, является оптимальным для лечения аневризм вертебро-базилярного бассейна. Дистальные аневризмы СМА в силу своих особенностей редко позволяют ограничиться обычным или реконструктивным клипированием, зачастую требуют наиболее сложного и длительного нейрохирургического вмешательства – наложения нескольких типов анастомозов у одного пациента. Проведение такого объемного хирургического вмешательства осложнилось повторной вирусной инфекцией и дополнительным повреждением сосудистого русла в связи с особенностями патогенеза COVID-19. Тщательное планирование нескольких возможных вариантов хода операции, оценка и коррекция свертывающей системы крови в данном наблюдении позволили получить хороший результат, несмотря на отягчающие факторы и более длительный период ожидания специализированного лечения.

При лечении пациентов с дистальными аневризмами СМА мы придерживаемся следующих принципов:

• предпочтение открытых операций с применением методов микрохирургической реваскуляризации во всех случаях, когда использование внутрисосудистых методов лечения невозможно, а реконструктивное клипирование аневризмы имеет высокий риск компрометации функционально значимых артерий;
• осуществление превентивной реваскуляризации всех магистральных ветвей в бассейне несущей аневризму артерии до диссекции и клипирования сложной аневризмы;
• предпочтение линейного шунтирования из нескольких донорских артерий как наиболее простого и надежного;
• предпочтительное использование аутоартериальных графтов минимально возможной длины, так как они работают дольше аутовенозных;
• разработка нескольких вариантов реваскуляризации сложной аневризмы при планировании операции на случай внештатной ситуации;
• укладка и драпировка операционного поля должна обеспечивать беспрепятственный доступ к экстракраниальным отделам церебральных артерий и к нескольким сосудистым аутоартериальным и (или) аутовенозным трансплантатам;
• выполнение краниотомии, позволяющей анастомозировать интракраниальные артерии как с артериями скальпа, так и с экстракраниальными отделами брахиоцефальных артерий;
• при выделении аневризматического комплекса выполнение расширенной арахноидальной диссекции, обеспечивающей проксимальный и дистальный контроль возможного кровотечения из аневризмы во время превентивной реваскуляризации;
• наличие свободного пространства для наложения нескольких клипс, в том числе сложной конфигурации и большой длины.

Большинство этих принципов были реализованы в данном клиническом наблюдении, за исключением принципов использования графтов, которые не потребовались.

Для данной категории пациентов мы рекомендуем активное наблюдение (телефонное анкетирование, очные консультации нейрохирурга) после выписки из стационара.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резекция аневризмы с реваскуляризацией дистального русла путем наложения обходного шунта или анастомоза in situ является методом выбора у пациентов с дистальной аневризмой, которую невозможно выключить из кровотока другими методами.

Индивидуальное планирование объема хирургического вмешательства с разработкой нескольких вариантов выполнения реваскуляризации является обязательным. Предпочтение следует отдавать наиболее простым и апробированным в руках конкретного хирурга методикам.

При планировании и оценке технических результатов реваскуляризирующих вмешательств ЦАГ остается «золотым стандартом» диагностики. Лечение дистальных аневризм СМА в сочетании с инфекцией COVID-19 связано с повышенным риском тромботических осложнений со стороны как церебральных, так и экстрацеребральных сосудов, прием антиагрегантов и антикоагулянтов с четким контролем времени приема является ключевым моментом в медикаментозной терапии этой категории пациентов.

Соблюдение этнических норм

Заявление о согласии. Пациент дал согласие на публикацию представленной выше статьи «Случай манифестации дистальной аневризмы средней мозговой артерии на фоне COVID-19» в журнале «Сеченовский вестник».

ВКЛАД АВТОРОВ

Д.В. Литвиненко внес основной вклад в разработку концепции статьи, подготовил текст, окончательно утвердил публикуемую версию статьи и согласен принять на себя ответственность за все аспекты клинического наблюдения Е. А. Литвиненко принимала участие в обследовании пациента и подготовке материалов клинического наблюдения. В.В. Ткачев участвовал в разработке концепции статьи, подготовке текста и руководил написанием статьи. Г.Г. Музлаев редактировал текст статьи. Все авторы одобрили окончательную версию публикации.