Удаление гигантской аневризмы шейного отдела внутренней сонной артерии с использованием внутриротовой остеотомии нижней челюсти: клинический случай

Аневризма – локальное расширение просвета артерии – делится на истинную, которая характеризуется расширением всех слоев артерии, и псевдоаневризму, представляющую собой внепросветное скопление крови вследствие нарушения целостности сосудистой стенки, окруженное тонким слоем адвентиции и периваскулярной тканью [1]. Рост псевдоаневризмы происходит под давлением крови путем раздвигания наружных и внутренних слоев артерии. Псевдоаневризмы нестабильны и склонны к тромбозу и разрыву [2], а также тромбоэмболиям, инициирующим ишемический инсульт [3].

Основными причинами развития истинных аневризм и псевдоаневризм шейного отдела внутренней сонной артерии (ВСА) являются наследственные нарушения развития соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса – Данлоса), атеросклероз, патологическая извитость сосуда на фоне артериальной гипертензии, травмы шеи (проникающие, ножевые ранения), каротидная эндартерэктомия или протезирование ВСА. У пациентов с атеросклеротическим поражением и артериальной гипертензией в первые 12 месяцев после операции, вне зависимости от способа пластики, возможно развитие дилатации зоны каротидной эндартерэктомии [4].

Клинические проявления неосложненных аневризм шейного отдела ВСА скудные и включают в себя головную боль и ухудшение зрения. Осложнениями являются: транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт, сдавление органов шеи, разрыв аневризмы [3]. Методом выбора в диагностике аневризм служит компьютерная томографическая (КТ) ангио­графия, прямая ангиография, магнитно-резонансная томография (МРТ) мягких тканей шеи, позволяющие определить истинные размеры аневризмы, оценить ее характер, локализацию несущей артерии и наличие тромбов [3]. Также эти исследования дают возможность дифференцировать гигантские тромбированные аневризмы шейного отдела ВСА от опухолевых образований, что позволяет при оперативном вмешательстве избежать высокого риска неконтролируемого кровотечения из аневризмы [5]. По этой же причине при подозрении на аневризму запрещено проводить биопсию [6].

Хирургический доступ при аневризме шейного отдела ВСА осуществляется по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В первую очередь выделяют магистральные артерии и черепно-мозговые нервы, отделяют их от аневризмы, насколько возможно, далее перевязывают артерии, вскрывают аневризму и удаляют тромботические массы [7]. По возможности проводят пластику либо протезирование артерии с целью восстановления кровотока, в случае гигантских тромбированных аневризм ушивают артериальную культю, проверяют герметичность, зашивают рану [7].

При высоком расположении аневризмы большого объема угол нижней челюсти становится анатомическим препятствием для формирования адекватного доступа [7]. В таком случае для создания достаточного доступа к аневризме применяют следующие методики: временную сублюксацию нижней челюсти, внутриротовую остеотомию нижней челюсти или остеотомию нижней челюсти открытым способом [8]. Все указанные методики не являются универсальными, каждая имеет достоинства и недостатки.

Цель описания случая – продемонстрировать опыт успешного хирургического лечения гигантской аневризмы шейного отдела ВСА с использованием методики внутриротовой остеотомии нижней челюсти.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Женщина 40 лет впервые обнаружила отклонение языка вправо в 1993 году, выявлено объемное образование окологлоточной локализации справа и предпринята попытка его хирургического удаления. Однако выполненный доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не позволил осуществить надлежащий подход к образованию, и оперативное вмешательство было завершено без результата. При дальнейшем наблюдении роста образования не зафиксировано, повторных попыток хирургического лечения не было. С 2010 года стала отмечать повышение артериального давления до 160/90 мм рт. ст. В 2015 г. развился парез мягкого неба справа, в течение следующего года присоедини лась осиплость голоса, с 2021 г. появилась заложенность правого уха, затруднение дыхания, которые по степенно усиливались.

По поводу этих жалоб 01.04.2023 (возраст 70 лет) госпитализирована в Клинический центр челюстно лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии Клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

При объективном исследовании: состояние удовлетворительное; носовое дыхание затруднено за счет сдавления носоглотки объемным образованием. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. на фоне приема антигипертензивной терапии. Со стороны других органов и систем – без патологии. Неврологический статус: сознание ясное, по шкале комы Глазго 15 баллов. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны при пальпации. Лицо в покое симметрично, мимические пробы выполняет удовлетворительно; отмечается легкая дизартрия, дисфония, девиация языка вправо, парез мягкого неба справа и правой голосовой связки. Других изменений не выявлено.

Проведена КТ-ангиография шеи и МРТ, на которых выявлено образование сонного пространства – тромбированная аневризма ВСА размером 50×49×60 мм (рис. 1).

С учетом полученных данных принято решение о мультидисциплинарном подходе к лечению тромбированной аневризмы ВСА с привлечением нейрохирургов, оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов. Учитывая большие размеры и высокое расположение аневризмы, нижняя челюсть представляла собой анатомическое препятствие для формирования хирургического доступа к верхним отделам образования. Принято решение о проведении хирургического лечения с использованием внутриротовой остеотомии нижней челюсти.

Ход операции

Оперативное вмешательство выполнено 08.04.2023 в 5 этапов.

Этап 1. Трахеостомия.

Этап 2. Внутриротовая остеотомия нижней челюсти. Выполнен разрез в ретромолярной области справа, скелетированно тело нижней челюсти. Проведена межкортикальная остеотомия нижней челюсти, малый фрагмент поднят вверх. Данная манипуляция за счет смещения нижней челюсти позволила расширить хирургическое окно в верхне-шейном сегменте.

Этап 3. Произведен разрез кожи по старому рубцу – от козелка до нижней трети шеи справа по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 2A). Мышца мобилизирована, отведена латерально. Проведена послойная диссекция мягких тканей, выделены правая яремная вена, общая сонная артерия, блуждающий нерв, лицевой нерв (краевая ветвь нижней челюсти). Визуализировано образование плотной консистенции 70×80 мм, макроскопически напоминающее тромбированную аневризму (рис. 2B). Выделена бифуркация ВСА, перевязана верхняя щитовидная артерия. Внутренняя и наружная сонные артерии, блуждающий нерв, внутренняя яремная вена взяты на держалки. Блуждающий нерв при его выделении в проксимальном направлении сохранить не удалось ввиду выраженной спаянности со стенкой аневризмы, по результатам нейромониторинга зафиксирован паттерн повреждения. Для доступа к верхним отделам аневризмы пересечена двубрюшная мышца (заднее брюшко). Визуализирован подъязычный нерв, распластанный на передней поверхности аневризмы, который удалось выделить и сохранить. Задние отделы аневризмы распространялись до поперечного отростка С1 позвонка, медиально занимали окологлоточное пространство справа. При выделении был визуализирован языкоглоточный нерв, далее наложен зажим на ВСА и вскрыта стенка аневризмы. Обнаружены плотные тромботические массы, которые были поэтапно извлечены (рис. 2C, D).

ВСА перевязана и пересечена в области устья. По результатам интраоперационной контактной доплерографии кровотока по ней не определялось, при этом падение моторных вызванных потенциалов с рук не отмечалось. Полностью мобилизован купол аневризмы, содержащий остаточные фрагменты кальцинированных тромботических масс, которые не удалены в связи с высоким риском повреждения стенки дистальной части ВСА. Свободная часть купола перевязана у основания и прошита (рис. 2E). Нейрофизиологический мониторинг: моторные вызванные потенциалы с конечностей и кортикобульбарные сохранены в полном объеме. Гемостаз выполнен с помощью рассасывающихся гемостатических материалов. В ложе иссеченной аневризмы установлен дренаж на пассивный отток.

Этап 4. Послойное ушивание раны и удаление трахеостомы.

Этап 5. Фиксация нижней челюсти мини-пластинами и мини-винтами (рис. 2F).

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, наблюдался регресс неврологической симптоматики: язык располагался по средней линии, дыхание восстановлено, заложенность правого уха не беспокоила, сохранялась осиплость голоса. На контрольной КТ шеи, выполненной на следующие сутки после операции, – аневризма тотально удалена (рис. 3). Пациентка выписана на 10-е сутки после операции, в дальнейшем не наблюдалась.

ОБСУЖДЕНИЕ

Тактика лечения экстракраниальных аневризм ВСА зависит от этиологии, локализации и сопутствующих соматических заболеваний.

Факторами, определяющими сроки необходимого оперативного вмешательства, являются нарастание неврологического дефицита и активный рост аневризмы [9]. Небольшие аневризмы могут протекать бессимптомно и представлять меньший риск острого нарушения мозгового кровообращения по сравнению с аневризмами большего размера. Все аневризмы, независимо от размера, должны быть прооперированы [9]. С увеличением размера аневризмы увеличивается сложность хирургического удаления и риск формирования неврологических осложнений. В качестве особенности представленного случая можно отметить стабильный характер аневризмы на протяжении 22 лет и усиление неврологического дефицита на фоне развившейся артериальной гипертензии.

Формирование хирургического доступа к дистальным отделам ВСА является сложной задачей в связи с наличием анатомических преград. При формировании аневризм дистальнее бифуркации общей сонной артерии и выраженной извитости сонных артерий методом выбора является открытая хирургия [9]. Проведение хирургического лечения с вмешательством на нижней челюсти позволяет расширить хирургическое окно, облегчить доступ к дистальным отделам, что позволяет снизить риск нарастания неврологического дефицита [10].

Остеотомия нижней челюсти является перспективной методикой, ее применение позволяет уменьшить риск травматизации ветвей лицевых нерва и артерии. При данной методике удается минимизировать контаминацию хирургической раны микробиотой полости рта. Визуальный контроль при внутриротовом доступе, а также большая поверхность соприкосновения костных фрагментов обеспечивают адекватное выполнение остеосинтеза с воссозданием физиологического прикуса [10].

В представленном клиническом случае проведено хирургическое вмешательство с использованием внутриротовой остеотомии нижней челюсти. Благодаря отведению угла нижней челюсти кпереди на 2 сантиметра удалось значительно расширить хирургический доступ, что позволило выделить гигантскую аневризму на всем протяжении и удалить все тромботические массы.

Альтернативой проведению внутриротовой остеотомии нижней челюсти являются методики внеротовой остеотомии нижней челюсти, включающие в себя двойную остеотомию нижней челюсти и другие. Внеротовой способ увеличивает объем хирургической раны, повышает риск травматизации ветвей лицевых нерва, артерии и вены [10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гигантские тромбированные аневризмы шейного отдела ВСА могут проявлять себя как опухолевые образования за счет масс-эффекта. Использование методики внутриротовой остеотомии нижней челюсти позволяет увеличить радикальность основного этапа операции, уменьшить операционную травму, снизить риски послеоперационных осложнений.

ВКЛАД АВТОРОВ

В.А. Лукьянчиков и В.В. Крылов разработали концепцию научной работы. В.А. Лукьянчиков, Т.А. Шатохин, Д.Н. Решетов провели хирургическое лечение. Ю.И. Шатохина отвечала за подбор и описание снимков КТ и МРТ. А.Л. Карагозян, З.А. Кулов осуществили сбор материала и анализ литературных данных. Все авторы одобрили окончательную версию публикации.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Viktor A. Lukyanchikov and Vladimir V. Krylov developed the conclusions of the scientific work. Viktor A. Lukyanchikov, Taras A. Shatokhin, Dmitry N. Reshetov performed surgical treatment. Julia I. Shatokhina developed the methodology for selecting and describing CT and MRI kits. Arsen L. Karagozyan, Zaurbek A. Kulov collected the material and analyzed the literature data. All authors approved the final version of the publication.