Интрадуральный секвестр межпозвонковой грыжи поясничного отдела позвоночника с краниальной миграцией: клиническое наблюдение

Интрадуральная грыжа межпозвоночного диска (ИГМД) – редкая патология: на сегодняшний день имеются данные о нескольких сотнях случаев [1], большинство из них представлено отдельными клиническими наблюдениями. По данным отечественных авторов при анализе группы из 5435 пациентов с грыжей межпозвоночного диска, интрадуральная миграция грыжевого фрагмента на уровне L3–L4 сегмента составила 0,02% [2].

У мужчин патология встречается чаще, чем у женщин, средний возраст пациентов составляет от 50 до 60 лет [1]. При интрадуральном расположении грыж на поясничные сегменты приходится 92% случаев, на грудные – 5% и на шейные – 3% [3]. Интрадуральное распространение в 55% наблюдений обнаруживается на уровне L4–L5, в 16% – L3–L4, в 10% – L5–S1, верхние поясничные сегменты поражаются редко [4].

В представленном случае мы описываем очень редкую клиническую ситуацию: краниальную миграцию интрадурального секвестра межпозвонковой грыжи поясничного отдела позвоночника.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациенту 35 лет по поводу грыжи поясничного диска на уровне L5–S1 с радикулопатией S1 справа в 2008 г. проведена микродискэктомия. После операции при физических нагрузках отмечал кратковременную боль в поясничном отделе позвоночника с распространением по наружной поверхности правого бедра и голени. С 2023 г. интенсивность и частота боли увеличились.

В феврале 2024 г. выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отделов позвоночника. Выявлена правосторонняя дорзо-латеральная грыжа диска L4–L5 с признаками секвестрации, экструзия диска L5–S1 (рис. 1), запланировано оперативное лечение.

В феврале 2024 г. при неловком движении почувствовал пронзительную боль в нижней части спины с иррадиацией по задней поверхности обеих ног. В дальнейшем появились чувство онемения в промежности, на ягодицах и по внутренней поверхности бедер, нарушение мочеиспускания по типу задержки, запор. По поводу этих симптомов обратился за консультацией в один из медицинских центров. На основании данных МРТ от 13.02.2024 проведено чрескожное эндоскопическое трансфораминальное удаление грыжи диска на уровне L4–L5 справа. После вмешательства отметил исчезновение боли по наружной поверхности правого бедра и голени; боль по задней поверхности обоих бедер и голеней, онемение в промежности и затруднение мочеиспускания сохранялись. По поводу этих жалоб в апреле 2024 г. госпитализирован в отделение нейрохирургии клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Университетской клинической больницы № 3 Сеченовского Университета.

При объективном исследовании: двигательных расстройств не выявлено, коленные рефлексы D>S, ахилловы резко снижены; отмечена гипестезия промежности, внутренней поверхности бедер и ягодиц и зоны иннервации корешка L5 справа, симптомы натяжения отрицательные. Выявлено нарушение тазовых функций: позывы на мочеиспускание чувствует плохо, самостоятельное мочеиспускание возможно только при напряжении мышц передней брюшной стенки, с помощью которых «выдавливает мочу». При этом удается добиться достаточно полного опорожнения мочевого пузыря. Объем остаточной мочи не превышает 50 мл. Самостоятельный стул отсутствует, опорожнение кишечника достигается только с помощью клизм.

Проведено повторное МРТ-исследование: на уровне L3 в позвоночном канале интрадурально выявлено объемное образование протяженностью 30 мм, заполняющее весь поперечник дурального мешка; корешки конского хвоста компримированы (рис. 2). Образование не накапливало контраст (снимки не представлены).

Проведен консилиум в составе невролога, нейрохирурга и нейрорадиолога, установлен диагноз: объемное образование позвоночного канала, предположительно организовавшаяся гематома (шифр по МКБ 10 – I60.9), что послужило показанием к операции – ревизии позвоночного канала на уровне L3 позвонка.

Ход операции

07.05.2024 выполнена ламинэктомия L3, нижняя аркотомия L2 позвонков. Твердая мозговая оболочка (ТМО) была напряжена, не пульсировала. Произведено интраоперационное ультразвуковое сканирование подлежащего участка конского хвоста через ТМО (рис 3А). Выявлено объемное образование, расположенное интрадурально вентрально, не выходящее за пределы ламинэктомического окна. ТМО вскрыта линейным срединным разрезом: арахноидальная оболочка выглядела утолщенной, замутненной, корешки спаяны между собой (арахнопатия). Произведен радикулолиз, после чего грыжевой секвестр отделен от фиксированных к нему корешков и удален (рис. 3В, 3С). Размер секвестра составил 30×10×10 мм. Дефектов ТМО по передней поверхности дурального мешка в зоне операции не выявлено. Произведено послойное ушивание операционной раны.

После операции отмечен регресс болевого синдрома в области поясницы и в ногах, уменьшение выраженности гипестезии. При контрольном МРТ-исследовании от 08.05.2024 удаление секвестра полное (рис. 3D). Пациент выписан на амбулаторное лечение через 5 суток после операции.

На момент написания работы (1,5 мес. с момента операции) отмечает восстановление чувствительности в области ягодиц и внутренней поверхности бедер, появление позывов на мочеиспускание. Самостоятельное мочеиспускание по-прежнему возможно только с помощью напряжения мышц передней брюшной стенки, дефекация только после клизмы, проводится реабилитация.

ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство авторов сходятся во мнении, что спайки между вентральной частью дурального мешка и задней продольной связкой являются основным фактором, способствующим появлению интрадуральной грыжи [5]. Спаечный процесс может возникать в результате дегенеративного поражения дисков, травмы, предшествующей операции или воспаления [6–8]. На фоне спаечного процесса происходит фиксация дурального мешка к задней продольной связке и наружным отделам фиброзного кольца. Движения в поясничном отделе позвоночника приводят к эрозивному процессу с истончением фиксированного участка ТМО [4][5].

Внезапная чрезмерная нагрузка способствуют перфорации ТМО и проникновению грыжи диска в интрадуральное пространство [8]. При этом спайки предотвращают латеральную миграцию фрагментов диска в случае его секвестрации [9].

Z. Tempel и соавт. описали пациента с интрадуральной грыжей диска на уровне L2–L3 и отсутствием эпидуральных спаек. Они предположили, что острые краевые остеофиты задней поверхности тел позвонков привели к истончению и надрыву ТМО в момент секвестрации диска [10]. D. Luo и соавт. во время операции обнаружили экстраинтрадуральное расположение грыжи. Значительная часть секвестрированной ткани диска располагалась в дуральном мешке, а остальная часть – в эпидуральном пространстве [8]. Сообщается также о трансдуральном проникновении грыжевых фрагментов [7][11][12]. Возможным механизмом трансдурального прорыва является наличие хронически текущей обширной интрадуральной грыжи, которая приводит к истончению дорсальной ТМО и ее разрыву [7][11]. Таким образом, можно проследить поэтапное перемещение грыжи из вентрального эпидурального пространства в интрадуральное, а затем дорзально [8][13].

Миграции грыжевых фрагментов в полости дурального мешка на уровень других сегментов описывают крайне редко [10][14–18]. S.D. Daffner и соавт. впервые описали интраоперационную миграцию подобной грыжи, предположив, что она могла быть вызвана положением пациента на раме Вильсона [17]. Описания краниальной миграции секвестра в отечественной литературе нам не удалось найти. В представленном нами случае, к сожалению, невозможно установить точную причину краниальной миграции секвестра. Вероятно, это произошло при неловком движении, после которого появились признаки компрессии корешков конского хвоста.

Отмечено, что у 30–60% пациентов с ИГМД наблюдается синдром конского хвоста, что в несколько раз выше аналогичного показателя для грыж, располагающихся эпидурально [2], в остальном симптомы неспецифичны [10].

В большинстве случаев ИГМД диагностируется интраоперационно [19], до операции диагноз устанавливается лишь в 7% случаев [20]. Специфических признаков интрадурального проникновения секвестра по данным МРТ-исследования до настоящего времени не описано. При длительном течении ИГМД на МРТ с внутривенным контрастированием определяется гиперинтенсивный ободок грануляционной ткани. Сам секвестр контраст не накапливает [21][22], что отмечалось у нашего пациента.

Хирургическое вмешательство является единственным эффективным методом лечения ИГМД [8]. При развитии синдрома конского хвоста в срочном порядке выполняется хирургическая декомпрессия [10][23].

Стандартизировать объем доступа, оптимального для удаления ИГМД, невозможно в связи с тем, что в большинстве описанных случаев интрадуральное проникновение дискового материала выявляется только в ходе вмешательства. К. Kobayashi и соавт. считают, что этом случае нужно расширять операционный доступ для обеспечения надежной герметизации ТМО [24].

В приведенном нами клиническом примере генез образования непосредственно до проведения операции оставался неясен, поэтому в качестве доступа была выбрана ламинэктомия, которая позволила провести широкую ревизию интрадурального пространства, тщательный радикулолиз и выявить краниальную миграцию секвестрированной грыжи диска. Операция была выполнена через 9 недель с момента вероятного проникновения дискового материала в интрадуральное пространство. Длительное нахождение секвестра в конечной цистерне повлекло за собой грубую арахнопатию, затруднившую удаление грыжи и достижение частичного клинического улучшения после операции.

Дефекты ТМО, возникающие при интрадуральном проникновении секвестра, в зависимости от размера и расположения могут быть ушиты без дополнительной пластики или пластически закрыты с помощью аутоткани или аллотрансплантатов с дополнительной герметизацией биологическим клеем [8][25]. В представленном случае прорыв секвестра в интрадуральное пространство произошел на уровне L4–L5, секвестр мигрировал из зоны прорыва в полость дурального мешка на уровень тела L3, где не обнаружено дефекта ТМО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Краниальная миграция интрадуральной секвестрированной грыжи диска – очень редкая патология, не имеющая специфических клинических признаков. При МРТ-исследовании мигрировавший в дуральном мешке секвестр представляет собой объемное образование, генез которого определить крайне трудно. Диагноз в большинстве случаев устанавливается в ходе хирургического вмешательства. Длительное нахождение секвестра в конечной цистерне влечет за собой грубую арахнопатию, затрудняющую удаление грыжи.

ВКЛАД АВТОРОВ

Г.Ю. Евзиков внес основной вклад в разработку концепции статьи, подготовил текст и согласен принять на себя ответственность за все аспекты клинического наблюдения. М.Г. Башлачев и М.И. Гайдаш участвовали в разработке концепции статьи и подготовке текста. Г.Ю. Евзиков, М.Г. Башлачев принимали активное участие в лечении пациента. Все авторы одобрили окончательную версию статьи.

AUTHORS CONTRIBUTIONS

Grigoriy Yu. Evzikov developed the main concept of the article, wrote the text, approved the final version, and agreed to take responsibility for all aspects of the case report. Mikhail G. Bashlachev and Maksim I. Gaydash participated in developing the concept of the article and drafting the text. Grigoriy Yu. Evzikov, Mikhail G. Bashlachev took an active part in the treatment of the patient. All authors approved the final version of the article.