Preview

Сеченовский вестник

Расширенный поиск

Изучение влияния концентрации натрий-карбоксиметилцеллюлозы на кровоостанавливающую и противоспаечную активность при операциях на печени в эксперименте

https://doi.org/10.47093/2218-7332.2020.11.1.4-14

Полный текст:

Аннотация

Операции на печени сопряжены с риском кровотечения и развитием спаечной болезни. Натрий-карбоксиметилцеллюлоза (Na-КМЦ) образует эластичный набухающий гель и «решетку», которая задерживает форменные элементы крови.

Цель. Определить концентрацию Na-КМЦ, обладающую максимальным гемостатическим и противоспаечным эффектом, при операциях на печени в эксперименте.

Материалы и методы. В опыте in vitro изучен коагулирующий эффект Na-КМЦ (от 0,5 до 9%). В эксперименте in vivo на 167 крысах-самцах линии Wistar массой 185–250 г оценивали время остановки кровотечения и величину кровопотери; противоспаечную активность в модели операции на печени путем отсечения края органа стандартным способом: глубина и ширина раны 1 см, высота — 3 мм.

Результаты. В эксперименте in vitro минимальный коагулирующий эффект получен у 3% Na-КМЦ. В эксперименте in vivo максимальным эффектом на уменьшение времени остановки кровотечения (–46% по сравнению с контролем, р < 0,01) и величину кровопотери (–27% по сравнению с контролем, р < 0,01) оказывал 6% Na-КМЦ. Далее по степени убывания эффекта времени остановки кровотечения следовали: 5% Na-КМЦ (–40%), 4% Na-КМЦ (–37%), 3% Na-КМЦ (–29%), 7% Na-КМЦ (–27%), 8% Na-КМЦ (–11%). Для величины кровопотери наблюдалась сходная закономерность убывания эффекта: 5% Na-КМЦ (–21%), 4% Na-КМЦ (–14%), 7% Na-КМЦ (–12%), 3% Na-КМЦ (–11%), 8% Na-КМЦ (–5%). При сравнении всех исследованных концентраций геля Na-КМЦ с группой контроля по времени кровотечения и величине кровопотери различия статистически значимы: р < 0,01. Максимальная противоспаечная активность отмечена для 6% Na-КМЦ на 7-е и 14-е сутки после операции: спаечный процесс оценен в 0,497 [0,0000,497] и 0,962 [0,000–1,301] балла vs. 2,457 [2,118–2,457] и 4,071 [3,758–4,602] балла в контрольной группе (р < 0,01).

Заключение. Максимальным гемостатическим и противоспаечным эффектом обладает 6% Na-КМЦ.

Для цитирования:


Солдатова Д.С., Бежин А.И., Кудрявцева Т.Н. Изучение влияния концентрации натрий-карбоксиметилцеллюлозы на кровоостанавливающую и противоспаечную активность при операциях на печени в эксперименте. Сеченовский вестник. 2020;11(1):4-14. https://doi.org/10.47093/2218-7332.2020.11.1.4-14

For citation:


Soldatova D.S., Bezhin A.I., Kudryavtseva T.N. Study of the effect of the concentration of sodium carboxymethylcellulose on hemostatic and antiadhesive activity during liver operations in an experiment. Sechenov Medical Journal. 2020;11(1):4-14. (In Russ.) https://doi.org/10.47093/2218-7332.2020.11.1.4-14

Практически все операции на печени сопряжены с риском диффузного, плохо контролируемого крово­течения [1][2][3][4][5] и его отдаленных последствий, одним из которых является спаечная болезнь на фоне гемобилиарного перитонита [6][7]. Повреждение даже одного листка брюшины может спровоцировать ка­пиллярное кровотечение с образованием фибрина в качестве склеивающего фактора [8]. Ситуация усу­губляется дальнейшим развитием васкуляризованной соединительной ткани в составе фибриновой стяжки и недостаточной активностью системы фибринолиза.

По этой причине одной из важнейших иссле­довательских задач является разработка методов и средств эффективного гемостаза, способных пре­дупредить возникновение возможных осложнений, включая спаечный процесс.

В качестве противоспаечного средства рядом авторов предлагается 4% водный гель натрий-карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ), разрешенный к применению под торговой маркой «Мезогель» (ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург) [9]. Этот пре­парат успешно применяется для профилактики спа­ечной болезни в абдоминальной хирургии [10].

Основой «Мезогеля» служит Na-КМЦ, которая представляет собой полимерную структуру с общей формулой ([С6Н7О2(ОН)3-x(OCH2COONa)x]n, где x = 0,02-1,50). Достоинствами этого препарата являются отсутствие раздражающего и сенсибилизирующе­го действия, сравнительно низкая бактериоемкость и достаточно высокая осмотическая активность [11]. Na-КМЦ образует эластичные набухающие гели, объемы которых могут в десятки раз превосходить собственный объем полимера. Нити полимера распо­лагаются параллельно друг другу, расстояние между ними пропорционально концентрации геля: чем она выше, тем последнее меньше, также расположен­ные более перпендикулярно гидроксильные группы способствуют образованию «решетки», которая за­держивает форменные элементы крови, в том числе тромбоциты, образуя матрицу для формирования сгустка крови. С другой стороны, жидкая часть кро­ви — плазма — абсорбируется, способствуя набуха­нию геля. Этот эффект зависит от степени замеще­ния, полимеризации и степени нейтрализации кар­боксильных групп [12][13][14]. Концентрация геля вли­яет на способность Na-КМЦ абсорбировать и удер­живать воду. Эти данные натолкнули нас на мысль об усилении кровоостанавливающего эффекта пре­парата за счет увеличения концентрации геля.

Целью нашего исследования стало определение концентрации Na-КМЦ, обладающей максимальным гемостатическим эффектом, а также сохраняющей противоспаечную активность при операциях на пе­чени в эксперименте.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование одобрено региональным этическим комитетом при Курском государственном медицин­ском университете (КГМУ), протокол № 2/2013.

В работе использовали растворы (0,5-2%) и гели (3%, от 5 до 9%) Na-КМЦ (ООО «Линтекс», г. Санкт- Петербург) с массовой долей 0,5-9%, которые гото­вили на бидистилляте воды, пропущенной предвари­тельно через катионит КУ 1 для снижения степени ионного обмена. Помимо этого, использовали противоспаечный, рассасывающийся 4% гель Na-КМЦ («Мезогель», ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург). Нативную кровь получали с письменного согласия 10 доноров-добровольцев мужского пола в возрасте 20 лет без соматических заболеваний согласно ГОСТ Р 52623.0-2006 «Технология выполнения простых медицинских услуг». Осуществляли забор венозной крови по 5 мл.

Эксперимент in vitro

Для определения коагулирующего эффекта in vi­tro в лабораторные стаканы объемом 25 мл, диаме­тром 5 см, к 3 мл раствора или геля с концентрацией 0,5; 1,5; 2; 3; 4; 5; 6, 7, 8 и 9% добавляли по 0,5 мл на­тивной крови. Кровь помещали на поверхность геля и не перемешивали. Время экспозиции составляло 1 минуту. Для верификации образования кровяного сгустка к данной смеси добавляли 5 мл дистиллиро­ванной воды и использовали методику аппаратного механического перемешивания с тангенциальным движением. Затем для объективной оценки наличия коагулирующего эффекта делались цифровые фото­графии смесей исследуемого геля и нативной крови на аппарате Olympus E-410 Kit, (Olympus Corporation, Южная Корея). Фотографии загружались в програм­му CorelDRAW Graphics Suite X6 16.1.0.843 (2012) (Corel Corporation, Канада). Проводили выделение границ кровяного сгустка до и после разведения во­дой, с последующим подсчетом их площадей в см2, дальнейшим сравнением и статистической обработ­кой полученных данных. Если площадь сгустка по­сле разведения водой становилась равна площади дна градуированного стакана (19,634 см2, P = A %d), фиксировалось отсутствие коагулирующего эффек­та. Если площадь сгустка после разведения водой увеличивалась, но не достигала всей предоставлен­ной площади (19,634 см2), отмечали коагулирующий эффект. Если площадь кровяного сгустка статистиче­ски значимо не менялась после разведения геля во­дой, фиксировали значимый коагулирующий эффект.

Эксперимент in vivo

Оценка кровоостанавливающего эффекта in vivo выполнена на лабораторных животных — 167 кры- сах-самцах линии Wistar массой 185-250 г. Животные находились в виварии с соблюдением стандартных условий пребывания и режима кормления. Экспери­менты проведены в соответствии с ГОСТ 33215-2014 «Правила оборудования помещений и организации процедур при работе с лабораторными животными; ГОСТ 33216-2014 «Правила работы с лабораторны­ми грызунами и кроликами»; «Методические реко­мендации по содержанию лабораторных животных в вивариях научно-исследовательских институтов и учебных заведений» РД-АПК 3.10.07.02-09 и с ре­комендациями Международного комитета по науке о лабораторных животных, поддержанными ВОЗ, директивой Европейского парламента № 2010/63/EU от 22.09.10 «О защите животных, используемых для научных целей»; Европейской конвенцией по за­щите позвоночных животных, используемых для экс­периментов или в иных научных целях (Страсбург, 18.03.1986).

В остром опыте под масочным изофлурановым наркозом крысам выполняли срединную лапарото- мию. Под левую долю печени подкладывали мар­левую салфетку с заведомо известной массой и от­граничивали пропитывание последней жидкостью, продуцируемой брюшиной, с помощью полиэтиле­новой пленки. Затем моделировали рану печени пу­тем отсечения края органа стандартным способом, прикладывая трафарет в виде угольника, длина ребер которого была равна 1 см; высота раны составляла 3 мм. Такой характер операционной раны выбран для повреждения не только поверхностных капилля­ров, но и крупных кровеносных сосудов и долевых желчных протоков, находящихся в толще паренхимы органа, с целью моделирования массивного кровоте­чения и желчеистечения.

После этого на кровоточащую область раны на­носили исследуемые материалы: 1 мл геля Na-КМЦ концентраций, отобранных по результатам экспери­мента in vitro (3, 4, 5, 6, 7 и 8%), в пропорции 1:2 (площадь раневой поверхности к объему апплицируемого геля). В каждой из 6 опытных групп для изу­ченных концентраций Na-КМЦ было по 20 живот­ных. В группе контроля (n = 20) моделировалась рана печени аналогично опытным группам, крово­останавливающие средства не применялись.

После моделирования раны включали секундо­мер и останавливали его после полного прекращения кровотечения, которое определялось как отсутствие выделения крови или истечения ее из-под опытных образцов геля Na-КМЦ. Регистрировали время оста­новки кровотечения и величину кровопотери, кото­рую определяли как разницу веса марлевой салфетки до эксперимента и после его окончания (пропитыва­ния кровью).

В хроническом эксперименте определяли проти- воспаечную активность наиболее эффективного об­разца геля Na-КМЦ. Для этого у 27 крыс произведе­но моделирование раны печени без ее последующего ушивания, с аппликацией кровоостанавливающих средств, как описано выше. Из каждой группы: кон­трольной, без применения опытных образцов геля Na-КМЦ (n = 9) и двух опытных, с применением геля Na-КМЦ 4% («Мезогель») (n = 9) и Na-КМЦ 6% (n = 9) выводили из эксперимента по 3 животных путем подачи в кувез углекислого газа на 3, 7 и 14-е сутки.

Выраженность спаечного процесса оценивали с помощью метода семантического дифференциа­ла, разработанного на кафедре оперативной хирур­гии и топографической анатомии КГМУ в 2004 г.

Липатовым В.А. [15], который по данным литературы выделил значимые виды спаек, типы их распростране­ния, наличие деформации внутренних органов сраще­ниями и разработал иерархическую структуру оценки образования спаек. Далее Липатовым В.А. было про­ведено анкетирование экспертов (врачей-хирургов), в котором предлагалось выстроить в логической по­следовательности три группы факторов согласно воз­растанию значимости в формировании спаечного про­цесса. На основе результатов обработки анкет с по­мощью методов ранжирования и факторного анализа определены коэффициенты значимости (КЗ) для раз­личных показателей внутрибрюшных спаек.

В нашем исследовании внутрибрюшинные спай­ки оценивали в баллах от 0 до 5 с последующим ум­ножением на КЗ: распространенность спаечного про­цесса (КЗ = 0,455), деформация органов, вовлечен­ных в процесс образования спаек (КЗ = 0,338), вы­раженность различных видов спаек, таких как саль­никовые (КЗ = 0,015), плоскостные (КЗ = 0,066), перепончатые (КЗ = 0,046), тракционные (КЗ = 0,45), шнуровидные (КЗ = 0,031). Комплексная оценка вы­раженности спаечного процесса получается из сло­жения оценок всех единичных качеств в каждом кон­кретном случае.

Статистический анализ

Полученные данные представлены в виде средне­го значения и ошибки среднего, для хронического экс­перимента данные представлены как медиана и меж- квартильный размах (Me, 25-й и 75-й процентили). Для проверки статистических гипотез использован критерий Манна — Уитни. Для изучения связи между признаками использовался коэффициент корреляции Пирсона. Различия считали значимыми прир < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Эксперимент in vitro

При добавлении к Na-КМЦ различных концентра­ций 0,5 мл крови наблюдалось образование сгустка, что свидетельствовало о коагуляции крови. Однако при дальнейшем добавлении к гелю воды в объеме, достаточном для превращения геля в раствор, про­исходил один из трех вариантов изменения сгустка: он растворялся, его площадь значимо не менялась или увеличивалась (табл.). Это свидетельствова­ло о наличии истинного коагулирующего эффекта не у всех концентраций Na-КМЦ

 

Таблица. Средние значения площади геля Na-КМЦ, окрашенной кровью, и кровяного сгустка в смв зависимости от его концентрации

Table. Average values of the area of the Na-CMC gel stained with blood and the blood clot in cm2, depending on its concentration

Концентрация геля Na-КМЦ

Количество образцов (л)

Площадь до разбавления водой (см2)

Площадь после разбавления водой (см2)

Значение p

Интерпретация

0,5%

10

3,669 ± 0,170

19,634*

<0,01

Псевдосгусток

1,5%

10

3,383 ± 0,120

19,634*

<0,01

Псевдосгусток

2%

10

2,844 ± 0,104

19,634*

<0,01

Псевдосгусток

3%

10

2,63 ± 0,092

8,725 ± 0,079

<0,01

Сгусток

4%

10

2,35 ± 0,062

4,395 ± 0,067

<0,01

Сгусток

5%

10

1,945 ± 0,073

2,031 ± 0,026

>0,05

Сгусток

6%

10

1,442 ± 0,063

1,526 ± 0,039

>0,05

Сгусток

7%

10

2,379 ± 0,079

6,482 ± 0,052

<0,01

Псевдосгусток

8%

10

2,838 ± 0,101

14,574 ± 0,058

<0,01

Псевдосгусток

9%

10

3,323 ± 0,070

19,634*

<0,01

Псевдосгусток

Примечание. * Площадь геля равна площади дна градуированного стакана диаметром 5 см (19,634 см2). При разбавлении псевдосгустка водой он растекается, и его площадь становится равной площади дна стакана.

Note. *The area of the gel is equal to the area of the bottom of a graduated glass with a diameter of 5 cm (19.634 cm2). When the pseudo-clot is diluted with water, it spreads and its area becomes equal to the area of the bottom of the glass.

 

Для 0,5, 1,5 и 2% растворов Na-КМЦ площадь, окрашенная кровью, значительно увеличивалась после добавления воды и занимала всю площадь дна стакана. Это свидетельствовало об образовании псевдосгустка (рис. 1А, Б).

При добавлении дистиллированной воды к 3 и 4% гелю Na-КМЦ площадь сгустка статистически зна­чимо увеличилась, при этом полного растворения не наступило (рис. 1В, Г). Добавление воды к 5 и 6% гелю Na-КМЦ практически не изменяло площадь сгустка. (рис. 1Д, Е).

 

РИС. 1. Результаты добавления нативной крови к Na-КМЦ различной концентрации и последующего добавления дис­тиллированной воды. Первый этап: результат добавления нативной крови к Na-КМЦ в концентрации 1,5% (А), 3% (В) и 6% (Д). Второй этап: добавление воды к комплексу гель — нативная кровь: (Б) — псевдосгусток (кровь растворилась), (Г) и (Е) — истинный сгусток (образовался нерастворимый сгусток).

FIG. 1. Results of adding native blood to The Na-CMC of different concentrations and the subsequent addition of distilled water. First stage: the result of adding native blood to Na-CMC in concentrations of 1.5% (A), 3% (B) and 6% (Д). Second stage: adding water to the gel — native blood complex: (Б) — pseudo-clot (blood dissolved), (Г) and (E) — true clot (non-soluble clot formed).

 

После добавления дистиллированной воды к 7% гелю Na-КМЦ площадь сгустка увеличилась в 2,7 раза (р < 0,01). При добавлении крови к 8 и 9% образцам, представляющим собой густой же­леобразный концентрат, не имеющий гелеобразной формы, который с трудом распределялся по дну гра­дуированного стакана, кровь растекалась на поверх­ности. После добавления воды происходило то же самое. Различия площади сгустка были значимыми (р < 0,01), что свидетельствовало об отсутствии гемостатических свойств.

Острый эксперимент in vivo Анализ времени остановки кровотечения пока­зал, что все изучаемые образцы статистически зна­чимо снижали данную величину относительно кон­трольной группы (рис. 2). Наиболее выраженный эффект отмечен у Na-КМЦ 6%, который уменьшал время кровотечения на 46%; далее по степени убы­вания эффекта следовали: Na-КМЦ 5% — уменьшал время кровотечения на 40%, Na-КМЦ 4% — на 37%, Na-КМЦ 3% — на 29%, Na-КМЦ 7% — на 27% и Na- КМЦ 8% — на 11%.

 

РИС. 2. Средние значения времени остановки кровотечения в группе контроля и для изученных концентраций Na-КМЦ.

FIG. 2. Average values of bleeding time in the control group and for the studied Na-CMC concentrations.

 

Величина кровопотери снижалась в изученных образцах сходным образом (рис. 3): наибольший эффект отмечен у Na-КМЦ 6%, для которого сниже­ние кровопотери относительно группы контроля со­ставило 27%; далее по степени убывания эффекта: Na-КМЦ 5% — уменьшение кровопотери на 21%, Na-КМЦ 4% — на 14%, Na-КМЦ 7% — на 12%, Na-КМЦ 3% — на 11% и Na-КМЦ 8% — на 5%. При сравнении всех исследованных концентраций геля Na-КМЦ с группой контроля по времени крово­течения и величине кровопотери различия статисти­чески значимы: р < 0,01.

 

РИС. 3. Средние значения величины кровопотери в груп­пе контроля и для изученных концентраций Na-КМЦ.

FIG. 3. Average values of blood loss in the control group and for the studied Na-CMC concentrations.

 

Отмечалась сильная обратная линейная связь меж­ду концентрациями от 3 до 6% Na-КМЦ и указанны­ми величинами: коэффициент корреляции Пирсона для времени кровотечения составил -0,952 (р < 0,01), для объема кровопотери — 0,956 (р < 0,01).

Хронический эксперимент in vivo

Анализ данных хронического эксперимента по­казал, что при вскрытии животных, выведенных из эксперимента на 3-и сутки, спаечный процесс в контрольной группе оценен в 1,898 [1,433-2,237] балла; выявлены сальниковые и плоскостные спай­ки, подходящие к краю послеоперационной раны, ограниченные областью манипуляции, без види­мой деформации внутренних органов. В двух груп­пах исследования опытных образцов Na-КМЦ: 4% («Мезогель») и 6% концентраций спаечный процесс полностью отсутствовал — не выявлено спаек, край послеоперационной раны был покрыт нежным на­летом фибрина, отсутствовали изменения соседних органов и выпот в брюшной полости.

У животных контрольной группы, выведенных из эксперимента на 7-е сутки, спаечный процесс оценен в 2,457 [2,118-2,457] балла. В группах при­менения Na-КМЦ 4% («Мезогель») и 6% на 7-е сутки спаечный процесс оценен в 0 [0,000-0,497] и 0,497 [0,000-0,497] балла соответственно (разница при по­парном сравнении с контролем статистически зна­чима, р < 0,01); выявлены единичные сальниковые спайки, подходящие к краю послеоперационной раны, не деформировавшие последний, без вовлече­ния в процесс синтопичных органов.

При вскрытии животных, выведенных из экспери­мента на 14-е сутки, спаечный процесс в исследуемых группах оценен для Na-КМЦ 4% («Мезогель») в 0,960 [0,000-0,962] балла; Na-КМЦ 6% — 0,962 [0,000­1,301] балла. Увеличение данного показателя связано с увеличением частоты выявления спаек, однако их характер — сальниковые — и отсутствие деформации внутренних органов остались прежними. Спаечный процесс в контрольной группе значимо прогресси­ровал, он составил 4,071 [3,758-4,602] балла. Изме­нился как характер выявленных спаек: преобладали тракционные, шнуровидные спайки, также присут­ствовали сальниковые и плоскостные, так и распро­страненность спаечного процесса, последний занимал всю брюшную полость. Была выражена деформация внутренних органов, вовлеченных в спаечный про­цесс: краев послеоперационной раны печени, желуд­ка, отмечали сужение просвета кишечника. Выявлено статистически значимое различие между контролем и каждой из исследуемых групп (р < 0,01).

ОБСУЖДЕНИЕ

В эксперименте in vitro растворы Na-КМЦ кон­центраций 0,5; 1,5 и 2% не обладали коагулирующим эффектом; он появлялся у гелей начиная с 3% кон­центрации и достигал максимума к 6%. Это объясня­ется тем, что расстояние между фибриллами полиме­ра становится меньше, также возрастает сила поля­ризации поперечных гидроксильных групп. С одной стороны, это способствует формированию решетки, на которой задерживаются форменные элементы, и наступлению условий для формирования кровяно­го сгустка, с другой стороны — усиливается процесс полимеризации, который усиливает набухание геля за счет абсорбции жидкой части крови — плазмы — полимером.

В ходе острого опыта мы наблюдали четкую U-образную связь между концентрацией Na-КМЦ и изучаемыми величинами: временем кровотечения и величиной кровопотери. Это подтвердило ранее заявленный механизм гемостатического эффек­та в опыте in vitro и выявленную закономерность: увеличение эффекта от концентрации Na-КМЦ 3% до 6% и дальнейшее его уменьшение с 7-8%. Его спад можно также объяснить тем, что условия экспе­римента, которые максимально приближены к усло­виям настоящей операции у человека, не способству­ют увеличению гемостатических свойств образцов Na-КМЦ 7-8% по сравнению с опытом in vitro, так как время растворения (набухания) геля практически равно времени остановки кровотечения без примене­ния гемостатиков. В условиях настоящей операции на печени у человека выдерживать такую экспози­цию не предоставляется возможным и является даже опасным.

Температурный режим также не способствует бо­лее быстрому растворению образцов. Он был увели­чен, по сравнению с опытом in vitro, для приближения к условиям реальной операции. Температура тела здо­рового животного (крысы) 38,5-39,5 °С; температура тела пациента, как здорового, так и с гипертермией, лежит в диапазоне 36,6-41 °С, а гель непосредствен­но контактирует с поверхностью резецированного края печени. Согласно данным Йулдошова Ш.А. [16], увеличение температуры не приводит к увеличению скорости растворения (набухания) гелей Na-КМЦ. Данные образцы являются непригодными для приме­нения в рамках практической медицины.

Как видно из эксперимента, время кровотечения сокращалось более выраженно, чем величина крово- потери. Например, для геля 6% №-КМЦ эти показа­тели составили 46 и 27% соответственно. Это можно объяснить условиями эксперимента, когда, в отличие от искусственных моделей, из поврежденного сосу­дистого русла вытекает разный объем крови за еди­ницу времени. Это обусловлено включением каска­да системы гемостаза после нанесения операцион­ной раны, причем как сосудисто-тромбоцитарного (местного), так и коагуляционного (системного), так как характер раны моделирует процесс как паренхи­матозного, так и кровотечения из крупных долевых сосудов печени. Вначале (момент нанесения раны) будет истекать максимальный объем крови, затем при подключении факторов гемостаза (сокращения стенок сосудов, образования тромбоцитарной проб­ки, что способствует остановке кровотечения из мел­ких капилляров) объем крови уменьшится. Парал­лельно с этим начинает работать система коагуля­ционного гемостаза, отвечающая за остановку кро­вотечения в крупных сосудах: начало необратимой агрегации тромбоцитов и запуск образования фибри­на на поверхности тромбоцитов, приводящие к об­разованию тромба, под действием тромбина плазмы на фибриноген, что еще больше сокращает величину кровопотери. Однако если повреждены крупные со­суды и не произведены меры по остановке кровоте­чения, тромб может оторваться, и объем излившейся крови вновь увеличится [17]. Это, в свою очередь, влияет в каждую конкретную секунду на объем кро­вопотери. Именно поэтому мы не наблюдали про­порциональной зависимости в уменьшении времени и величины кровопотери. Также гель Ка-КМЦ пред­ставляет собой местный гемостатик, и он не оказы­вает системного действия и не регулирует скорость гемостаза на каждом этапе.

Данные хронического эксперимента показали, что противоспаечная активность геля 6% Na-КМЦ не уступает барьерной функции «Мезогеля», в ходе опыта не выявлено значимых различий между группа­ми. Однако относительно контрольной группы данные препараты являются высокоэффективными (р < 0,01).

При анализе результатов аналогичных исследова­ний мы пришли к выводу, что по противоспаечной активности 6% гель Na-КМЦ значительно превос­ходит такие препараты, как губка гемостатическая «Белкозин» (г. Луга); гемостатические средства, со­держащие окисленную регенерированную целлюло­зу Surgicel и Surgicel Nu-knit (производство Johnson & Johnson, США). По данным Майстренко А.Н. [18], при их применении коэффициент выраженности спа­ечного процесса составил 3,168 ± 0,16, 2,171 ± 0,32 и 2,424 ± 0,17 балла соответственно. Вместе с этим, гемостатические свойства 6% геля Na-КМЦ были ниже, чем у гемостатической губки «Белкозин» (г. Луга), «Зеленая дубрава» (г. Москва), губки гемо- статической с транексамовой кислотой 9% и гемо­блоком (производство «Зеленая дубрава», г. Москва): эти препараты снижали время остановки кровотече­ния и величину кровопотери по сравнению с контро­лем более чем на 51% [19].

В работе Давыденко В.В. [20] установлено укоро­чение времени остановки кровотечения при травме печени на 30% для нового гемостатического средства на основе хитозана «Гемофлекс Про» (ООО «Инмед», РФ), на 40% — для гемостатической пластины на основе прокоагулянтов животного и человеческо­го происхождения «TachoComb» (Nycomed Austria GmbH, Австрия), на 55% для препарата «Surgicel Nu-knit» (Johnson & Johnson, США), на 60% — для «CeloxТМ Gauze Hemostat» — гемостатического средства на основе хитозана (MedTrade Products Ltd, Великобритания). В нашем исследовании 6% гель Na-КМЦ уступал в эффективности последним двум образцам: время остановки кровотечения относи­тельно контроля сокращалось на 46%.

В цитированном выше исследовании не выявле­но прямой взаимосвязи между временем остановки кровотечения и величиной кровопотери, более вы- раженно сокращался второй показатель. Уменьше­ние величины кровопотери относительно контроль­ной группы при использовании «Surgicel Nu-knit» и «CeloxТМ Gauze Hemostat» происходило на 88%, «TachoComb» — на 82%, «Гемофлекс Про» — на 51%, что существенно выше, чем при использовании 6% геля Na-КМЦ в нашем исследовании. Такие раз­личия можно объяснить разницей в степени пористо­сти структуры применяемых образцов, что могло су­щественно повлиять на объем абсорбируемой крови самими гемостатическими средствами, изученными в работе Давыденко В.В. [20]

Что касается противоспаечной активности, при вскрытии животных на 7-е сутки с использова­нием всех образцов выявлены: «небольшое коли­чество рыхлых спаек в зоне аппликации гемостатического средства; а на 30-е сутки — выраженные плотные спайки в зоне аппликации гемостатического средства, данный вид спаек выявлен и в контрольной группе» [20]. В данном случае 6%-ный гель Na-КМЦ значительно снижает развитие спаечного процесса в брюшной полости в отличие от оппонентов.

В исследовании Мельновой Н.И. [21] по изуче­нию эффективности нового средства «Гамастат» на основе неорганических солей (полный состав не раскрывается) и «Вискостата» — гемостатического геля с 25%-ным содержанием хлорида алю­миния (Ultradent, США) выявлено уменьшение показателя времени остановки кровотечения на 80 и 84% соответственно, однако в тексте статьи есть существенное примечание: «в единичных случаях «Гамастат» наносили повторно, при этом оконча­тельный гемостаз наступал через 6-8 минут». Это время значительно превосходило время остановки кровотечения в контрольной группе (1712,5 ± 242,4 с). «В случаях когда остановка кровотечения была неполной и из-под краев пленки просачивалась кровь, “Вискостат” наносили повторно. При этом окончательный гемостаз наступал через 10-11 ми­нут» [21]. В ходе всего эксперимента гемостаз в ис­следуемых группах Na-КМЦ был всегда окончатель­ным и не превышал время в контрольной группе.

Величина кровопотери уменьшалась при примене­нии «Вискостата» на 25% и «Гамастата» — на 47% процентов относительно контрольной группы. 6% Na-КМЦ не уступает своему гелевому аналогу и яв­ляется более эффективным, уменьшение показателя происходило на 27%. Оценка спаечного процесса авторами не производилась.

В дальнейшем для совершенствования наиболее эффективного образца — геля Na-КМЦ 6% — воз­можно произвести увеличение гомеостатических свойств за счет дополнительных механизмов, напри­мер введения усиливающей компоненты, с целью конкурентоспособности данного материала и приме­нения его в абдоминальной хирургии при операциях на печени в качестве комбинированного средства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кровоостанавливающий эффект геля Na-КМЦ не имеет прямой зависимости от концентрации, уве­личение показателя отмечается в диапазоне 3-6%, за­тем наступает регресс и полное отсутствие данного эффекта у препаратов с концентрацией от 7 до 9%. Максимальным гемостатическим и противоспаечным эффектом обладает гель Na-КМЦ 6%.

Список литературы

1. Курдяев И.Г., Умеров А.Х., Гришин А.В. и др. Способ местного гемостаза при поверхностном повреждении паренхиматозных органов живота: экспериментально-клиническое исследование. Медицина катастроф. 2017; 100(4): 51–4.

2. Пархисенко Ю.А., Воронцов А.К., Воронцов К.Е., Безалтынных А.А. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями печени. Перспективы науки и образования 2018; 1(31): 245–50.

3. Спиридонов А.А. Опыт применения отечественного гемостатического препарата при травме печени у детей. Практическая медицина. 2017; 4(105): 78–80.

4. Buci S., Torba M., Gjata A., et al. The rate of success of the conservative management of liver trauma in a developing country. World J Emerg Surg. 2017; 12: 24. https://doi.org/10.1186/s13017-017-0135-4 PMID: 28596799

5. Coccolini F., Catena F., Moore E.E., et al. WSES classification and guidelines for liver trauma. World J Emerg Surg. 2016; 10(11): 50. https://doi.org/10.1186/s13017-016-0105-2 PMID: 27766112

6. Аюшинова Н.И., Григорьев Е.Г., Чепурных Е.Е. и др. Спаечная болезнь — нерешенная проблема абдоминальной хирургии. Сибирский медицинский журнал. 2018; 15(2): 5–8.

7. Самарцев В.А., Кузнецова М. В., Гаврилов В. А. и др. Противоспаечные барьеры в абдоминальной хирургии: современное состояние проблемы. Пермский медицинский журнал. 2017; 34(2): 87–93.

8. Attard Jo-Anne P., MacLean A.R. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention. Can. J. Surg. 2007; 50(4): 291–300. PMID: 17897517

9. Вербицкий Д.А., Жуковский В.А., Немилов В.Е. и др. Способ получения геля на основе карбоксиметилцеллюлозы. Патент. Российская Федерация № 2 352 584. 2007. Заявл. 09.06.2007; опубл. 20.04.2009. Бюл. № 11. URL: https://www1.fips.ru/registers-doc-view/fips_servlet (дата обращения: 12.03.2020).

10. Лазаренко В.А., Суковатых Б.С., Бежин А.И. и др. Первый опыт применения противоспаечного рассасывающегося полимерного средства «Мезогель» при остром аппендиците. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2011; 1: 51–5.

11. Кленкова И.И. Структура и реакционная способность целлюлозы. Л.: Наука, 1976. 367 с.

12. Чернова В.В., Котяшов М.С., Лаздин Р.Ю. и др. Изучение реологических свойств растворов натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы. Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия Химия. Биология. Экология. 2020. 20(2): 163–9. https://doi.org/10.18500/1816-9775-2020-20-2-163-169

13. Воробьева В.М., Макарова О.Г. Изучение физико-химических и технологических свойств различных марок кроскармелозы (NA-КМЦ). Научные ведомости Белгородского государственного университета. 2013; 4(147): 219–25.

14. Tkacheva N.I., Morozov S.V., Grigor’ev I.A., et al. Мodification of cellulose as a promising direction in the design of new materials. Polymer science. Ser. B. 2013; 55(7–8): 409–29. https://doi.org/10.1134/S1560090413070063 PMID: 95854641

15. Звягин И.Н., Фролова О.Г., Липатов В.А. и др. Влияние лекарственных препаратов, депонированных в средстве «мезогель», на его противоспаечную активность в эксперименте. Современные проблемы науки и образования. 2018;6. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=28325 (дата обращения: 20.03.2020).

16. Йулдошов Ш.А., Шукуров А.И., Сарымсаков А.А., Рашидова С.Ш. Получение растворов карбоксиметилцеллюлозы методом замораживания-оттаивания. Universum: химия и биология, 2016; 5(23): 4.

17. Hoffman M., Monroe D.M. 3rd. A cell-based model of h stasis. Thromb Haemost. 2001; 85(6): 958–65. https://doi.org/10.1055/s-0037-1615947 PMID: 11434702

18. Майстренко А.Н., Бежин А.И., Липатов В.А. и др. Сравнительная оценка гемостатической активности новых аппликационных средств при травмах и операциях на печени и селезенке в эксперименте. Курский научно-практической вестник «Человек и его здоровье». 2009; 2: 19–26.

19. Бежин А.И., Солдатова Д.С., Литвиненко И.В., Горпинич А.Б. Экспериментальное обоснование кровоостанавливающего эффекта 3% геля карбоксиметилцеллюлозы. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2018; 4: 72–9. https://doi.org/10.21626/vestnik/2018-4/12

20. Давыденко В.В., Власов Т.Д., Доброскок И.Н. и др. Сравнительная эффективность аппликационных гемостатических средств местного действия при остановке экспериментального паренхиматозного и артериального кровотечения. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2015; 8(2): 186–94. https://doi.org/10.18499/2070-478X-2015-8-2-186-194

21. Мельнова Н.И., Жаворонок И.С., Жук И.Н. и др. Применение нового гемостатического средства «Гамастат» при паренхиматозном кровотечении в эксперименте. Военная медицина. 2013; (2): 62–6.


Об авторах

Д. С. Солдатова
ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России
Россия

Солдатова Дарья Сергеевна, ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии им. А. Д. Мясникова. SPIN-код 1865-5057

ул. Карла Маркса, д. 3, г. Курск, 305041
Тел.: +7 (920) 735-10-44 



А. И. Бежин
ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России
Россия

Бежин Александр Иванович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии им. А. Д. Мясникова. SPIN-код: 1250-5549.

ул. Карла Маркса, д. 3, г. Курск, 305041



Т. Н. Кудрявцева
ФГБОУ ВО «Курский государственный университет»
Россия

Кудрявцева Татьяна Николаевна, канд. хим. наук, доцент, старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории органического синтеза

ул. Радищева, д. 33, г. Курск, 305000



Для цитирования:


Солдатова Д.С., Бежин А.И., Кудрявцева Т.Н. Изучение влияния концентрации натрий-карбоксиметилцеллюлозы на кровоостанавливающую и противоспаечную активность при операциях на печени в эксперименте. Сеченовский вестник. 2020;11(1):4-14. https://doi.org/10.47093/2218-7332.2020.11.1.4-14

For citation:


Soldatova D.S., Bezhin A.I., Kudryavtseva T.N. Study of the effect of the concentration of sodium carboxymethylcellulose on hemostatic and antiadhesive activity during liver operations in an experiment. Sechenov Medical Journal. 2020;11(1):4-14. (In Russ.) https://doi.org/10.47093/2218-7332.2020.11.1.4-14

Просмотров: 119


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2218-7332 (Print)
ISSN 2658-3348 (Online)