Микрохирургическое удаление кавернозной мальформации дорсальной поверхности среднего мозга путем супрацеребеллярного инфратенториального доступа: клинический случай

Список сокращений:

• КМ – кавернозная мальформация
• КТ – компьютерная томография
• МРТ – магнитно-резонансная томография

Кавернозные мальформации (КМ), или каверномы центральной нервной системы, представляют собой образования, состоящие из множества прилежащих друг к другу полостей неправильной формы (каверн), выстланных эндотелием и заполненных кровью.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) на этапе скрининга и нескольких тысяч ауто­псий КМ центральной нервной системы обнаруживают в популяции в 0,3–0,6% случаев [1][2]. Наиболее часто первые симптомы появляются в молодом возрасте – в среднем в 23 года [3].

Из всех КМ головного мозга локализация в стволе составляет от 19 до 30% [3], из них 14,2–25% возникают в среднем мозге [4]. При церебральных КМ ежегодная частота первичных кровоизлияний составляет 0,39–1,3%, повторных – 4,5–22,9% [5]. Считается, что каверномы мозга, расположенные в области ствола, наиболее склонны к повторным кровоизлияниям с ежегодным риском 21–60% и осложнениям при хирургическом вмешательстве, чем при других локализациях каверном [6–9]. Риск повторных кровотечений увеличивается при неполной хирургической резекции [9][10]. Эти особенности позволяют выделить КМ ствола мозга в отдельную группу.

Тактика оперативного лечения первичного кровотечения из КМ среднего мозга зависит от сроков кровоизлияния, возраста и соматического статуса пациента и вызывает необходимость индивидуального подхода к выработке оптимальной стратегии лечения.

Цель описания случая – продемонстрировать опыт успешной радикальной резекции КМ ножки среднего мозга путем супрацеребеллярного инфратенториального доступа как эффективной хирургической стратегии при первичном кровоизлиянии у молодого пациента.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Мужчина 38 лет, строитель, 13.05.2024 обратился за медицинской помощью в ГУ «Национальный медицинский центр Республики Таджикистан Шифобахш» с жалобами на диплопию и легкую слабость в правых конечностях, которые возникли внезапно после эпизода головной боли и рвоты около двух недель назад.

Клиническое обследование при поступлении: сознание ясное, по шкале комы Глазго 15 баллов, соматический статус без особенностей: частота дыхательных движений 16 в минуту, частота сердечных сокращений 80 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. В неврологическом статусе отмечено незначительное снижение силы с правой стороны – IV/V степени по классификации исследования мышечного тонуса¹, косоглазие вниз и наружу, легкий мидриаз и паралич аккомодации левого глаза, альтернирующий синдром.

На компьютерной томографии (КТ) головного мозга выявлено нечетко ограниченное гиперденсное образование в нижней части дорсальной поверхности левой ножки среднего мозга размером 20×30×25 мм. По данным МРТ головного мозга выявлено гиперинтенсивное поражение в T1- и T2-взвешенных изображениях с четко определенным гипоинтенсивным ободком, гематомы в каверноме 20×30×25 мм (рис. 1A–C).

На основании клинических данных и результатов нейровизуализации поставлен диагноз: разрыв КМ левой ножки среднего мозга, гематомы в каверноме.

С целью предотвратить послеоперационный неврологический дефицит, оцененный по дополнительным шкалам (4 балла по Spetzler–Martin [11] и 3 балла по Lawton–Young [12]), для радикальной резекции каверномы выбрана медианная субокципитальная краниотомия и контралатеральный супрацеребеллярный инфратенториальный доступ с последующей резекцией каверномы (рис. 2A–E).

Ход операции

Операция проведена 28.05.2024 под общей эндотрахеальной анестезией в положении пациента сидя – для придания спине вертикального положения, и с головой, наклоненной вперед для сглаживания угла тенториума. Голову пациента жестко фиксировали с помощью скобы Мейфилда–Киса. При выполнении операции использовался операционный микроскоп Carl Zeiss OPMI Vario S88 (Carl Zeiss, Германия).

Хирургический доступ осуществлен линейным кожным разрезом длиной 12 см в теменно-затылочной области. В области затылочного бугра создано фрезевое отверстие, которое обеспечило круговую краниотомию размером 80×60 мм с обнажением синусного стока и контралатеральный супрацеребеллярный инфратенториальный доступ с гравитационной ретракцией мозжечка. Верхний край костного лоскута располагался на поперечном синусе.

Проведен полуовальный разрез твердой мозговой оболочки, укрепленный узловыми швами, который приподнял поперечные синусы и обеспечил вход в супрацеребеллярную инфратенториальную плоскость. Провисание мозжечка расширило естественный коридор к четверохолмной цистерне. Из большой цистерны дренирована спинномозговая жидкость и путем диссекции паутинных спаек, соединяющих задний верхний край мозжечка с внешним краем намета, отведен мозжечок. Для доступа к свободному краю намета мозжечка были пересечены мостовые вены между мозжечком и наметом. Проведена диссекция паутиной оболочки заднего края четверохолмной цистерны для визуализации дорсальной части среднего мозга.

Супрацеребеллярный инфратенториальный доступ в положении сидя открывает анатомическую плоскость настолько широко, что препарирование значительно облегчается. Любой дискомфорт от работы с поднятыми руками компенсируется панорамой без ретрактора и операционным полем, очищенным гравитацией (рис. 3А). Проведена арахноидальная диссекция, обнаружены большие глубокие вены (В. Галена, внутренние мозговые вены, внутренние затылочные вены, базальные вены Розенталя, перицентральные вены мозжечка). Контралатеральный подход позволил визуализировать IV пару черепно-мозговых нервов и Р3 сегмента задней мозговой артерии.

С минимальным разрезом дорсальной части среднего мозга (рис. 3В) кавернома полностью резецирована вместе с окружающей подострой гематомой размером 2×3×2,5 см (рис. 3С). Выполнен гемостаз до чистых промывных вод. В ложе кавреномы уложена гемостатическая коллагеновая губка. Твердая мозговая оболочка ушита герметично. Костный лоскут зафиксирован нитками. Проведено послойное ушивание раны. Наложена асептическая повязка. Общая кровопотеря составила 250 мл.

Контрольная КТ в послеоперационном периоде проведена на третьи сутки, по данным исследования: состояние после медианной субоксипитальной краниотомии, остаточной каверномы и повторного кровоизлияния не выявлено (рис. 4A, B).

В послеоперационном периоде сознание пациента ясное (по шкале комы Глазго 15 баллов), диплопия и умеренные пирамидные нарушения исчезли на 12-е сутки. Течение послеоперационного периода гладкое, без развития послеоперационных осложнений. Выписан из стационара на 15-е сутки после проведения хирургического вмешательства.

Пациент обратился на контрольный осмотр и оценку отдаленных результатов лечения 18.02.2025. При осмотре сознание ясное. Чувствительных и двигательных нарушений после операции не отмечается. Ходит и обслуживает себя самостоятельно. Пациент полностью восстановился и вернулся к профессиональной деятельности без ограничений.

По данным контрольной МРТ головного мозга от 18.02.2025: состояние после удаления каверномы. МР-признаки постоперационных глиозных изменений. Остаточной каверномы и повторного кровоизлияния не выявлено (рис. 5A, B).

ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из главных вопросов лечения КМ среднего мозга на современном этапе является выбор сроков проведения оперативного вмешательства: в остром или подостром периоде.

В нашем случае пациент оперирован на 20-е сутки после первичного кровоизлияния. Кавернома находилась в подострой гематоме, которую было легко удалить вместе с самой каверномой.

Согласно принятой мировой практике и нашему клиническому опыту хирургическое лечение в подост­рой стадии кровоизлияния, когда гематома разжижена, эффективно для максимального удаления гематомы с минимальным разрезом ствола мозга [13]. В таких случаях ограниченный разрез ствола мозга способствует наиболее полному неврологическому восстановлению.

Следующий вопрос касается выбора тактики для безопасного подхода к зоне среднего мозга.

Дорсальные повреждения локализуются в зонах двух тонких горизонтальных линий сразу над и под четверохолмной пластинкой. Для их хирургического лечения используют супратенториальный субокципитальный, затылочный транстенториальный, супрацеребеллярный инфратенториальный, зад­ний субтемпоральный и тонзиллоувеальный трансакведуктальный доступы [14].

В представленном случае для удаления КМ среднего мозга был применен инфратенториальный доступ к задней ямке – метод, наиболее часто используемый ведущими мировыми нейрохирургами, такими как M. Lawton и R. Spetzler [3–5]. Применены две основные краниотомии для доступа к задней ямке: ретросигмовидная (латеральная субокципитальная) и медиальная субокципитальная. Ретросигмовидный надмозжечковый доступ использовался для достижения латерального среднего мозга. Медиальный субокципитальный надмозжечковый доступ использовался для достижения дорсальной части среднего мозга и четверохолмия [15].

Использованная хирургическая тактика в подост­ром периоде кровоизлияния из каверномы позволила осуществить радикальное удаление КМ среднего мозга, обеспечить полное неврологическое восстановление пациента с сохранением трудоспособности и профилактировать повторное кровоизлияние (время наблюдения составило 6,5 месяца).

Знание коридоров ствола мозга необходимо для планирования микрохирургических вмешательств на образованиях ствола мозга для минимизации рисков повреждения близлежащих структур.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подострая фаза кровотечения из КМ среднего мозга может быть лучшим временем для хирургической резекции каверномы. Контралатеральный супрацеребеллярный инфратенториальный доступ является одним из возможных вариантов для удаления КМ дорсальной части среднего мозга. Его можно рассмотреть, если образование расположено позади ножки мозга, обращено к интрапедункулярной ямке и межножковой цистерне и распространяется на дорсальную сторону.

ВКЛАД АВТОРОВ

Н.О. Рахимов и Х.Д. Рахмонов провели хирургическое лечение и разработали концепцию научной работы. Д.Р. Сангинов, М.А. Хасанов отвечали за подбор и описание снимков КТ и МРТ. Н.О. Рахимов осуществил сбор материала и анализ литературных данных. Все авторы одобрили окончательную версию публикации.

AUTHORS CONTRIBUTIONS

Narzullo O. Rahimov and Khurshed J. Rakhmonov performed surgical treatment and developed the concept of scientific work. Dzhumaboy R. Sanginov, Mahmarajab A. Khasanov developed the methodology for selecting and describing CT and MRI images. Narzullo O. Rahimov collected the material and analyzed the literature data. All authors approved the final version of the publication.

Соблюдение этических норм. Заявление о согласии. Пациент дал согласие на публикацию представленной статьи «Микрохирургическое удаление кавернозной мальформации дорсальной поверхности среднего мозга путем супрацеребеллярного инфратенториального доступа: клинический случай» в журнале «Сеченовский вестник».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Compliance with ethical standards. Consent statement. The patient consented to the publication of the article “Microsurgical removal of a cavernous malformation on the midbrain dorsal surface using the supracerebellar infratentorial approach: а clinical case” in the “Sechenov Medical Journal”.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interest.

Financing. The study was not sponsored (own resources).