Акантоцитоз – редкая причина анемии у пациента с острым повреждением печени на фоне хронического: клинический случай

Список сокращений:

• ЦП – цирроз печени
• ША – шпороклеточная анемия
• ACLF – acute-on-chronic liver failure, острое повреждение печени на фоне хронического

Анемия – частое осложнение цирроза печени (ЦП), выявляемое у 66–75% пациентов и связанное с более высокой частотой декомпенсации, госпитализаций, развитием острого повреждения печени на фоне хронического (ACLF, acute-on-chronic liver failure), сниженной выживаемостью и повышенной летальностью [1][2]. Наиболее частыми этиологическими факторами анемии при ЦП являются: дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина B₁₂ и хроническое воспаление.

Одной из наименее изученных и редко диагностируемых форм анемии у пациентов с ЦП является шпороклеточная анемия (ША) – разновидность неиммунной гемолитической анемии, развивающаяся вследствие нарушений состава липидов в мембранах эритроцитов. В частности, увеличивается соотношение холестерина к фосфолипидам и белкам, что, в свою очередь, увеличивает жесткость мембраны, снижает ее текучесть и провоцирует механическое повреждение клеток. Кроме этого, нарушается метаболизм жирных кислот: их включение в фосфатидилэтаноламин снижается, а в ацилкарнитин повышается. Такие нарушения характеры для всех причин ША, они препятствуют восстановлению мембранных липидов и приводят к формированию характерных выпячиваний (шпор) на поверхности эритроцитов, что видно при микроскопии мазков крови [3].

Шпоровидные эрироциты (акантоциты) подвергаются гемолизу и элиминируются системой мононуклеарных фагоцитов. Стандартным диагностическим критерием ША является обнаружение более 5% акантоцитов в мазке крови при снижении гемоглобина менее 100 г/л и исключении других причин анемии [4].

Развитие ША у пациентов с ЦП ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, частыми эпизодами декомпенсаций и высокой смертностью [5–7].

В настоящее время эффективного метода лечения ША не существует, описано применение лекарственных препаратов с разным механизмом действия, плазмафереза, при этом подчеркивается, что только проведение трансплантации печени приводит к разрешению анемии [8].

Цель описания представленного клинического случая – продемонстрировать развитие вторичного акантоцитоза у пациента с тяжелым нарушением функции печени и повысить осведомленность врачей об этой редкой этиологии анемии.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент 37 лет, технический специалист, злоупотребляющий алкоголем на протяжении последних 3–5 лет, в ноябре 2023 г. впервые отметил иктеричность склер; выявлено повышение уровня билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ). Исключена вирусная, аутоиммунная этиология заболевания печени, болезнь Вильсона, наследственный гемохроматоз; у пациента отсутствовали метаболические факторы риска, по данным ультразвукового исследования печени признаков стеатоза не выявлено, что позволило исключить метаболически ассоциированную жировую болезнь печени. На фоне воздержания от алкоголя желтуха регрессировала.

В апреле 2024 г. возник повторный эпизод желтухи. В анализах – гипербилирубинемия, повышение АЛТ, АСТ, ГГТ, гипоальбуминемия, умеренная тромбоцитопения; впервые отмечено незначительное снижение гемоглобина до 121 г/л (табл.). Инструментальное обследование выявило признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода 2-й степени, минимальный асцит, спленомегалию). Диагностирован острый алкогольный гепатит тяжелого течения (индекс Маддрея составил 41), развившийся на фоне ЦП. Пациент ответил на терапию преднизолоном 40 мг/сут: на 7-е сутки индекс Лилля составил 0,06, в последующем дозу преднизолона постепенно снижали плоть до полной отмены. На фоне терапии выраженность желтухи снизилась, однако полного ее регресса достичь не удалось.

В августе 2024 г. состояние ухудшилось: появились слабость, одышка, асцит, отеки. В анализах крови: гипербилирубинемия, выраженная гипоальбуминемия и тяжелая анемия (гемоглобин – 79 г/л), повышение С-реактивного белка, дефицит витамина B₁₂ (159 пг/мл) и фолатов (1,9 нг/мл) (табл.). Показатели феррокинетики находились в пределах референсных значений. Степень тяжести ЦП соответствовала классу C по шкале Child – Pugh, индекс MELD-Na (Model for End-Stage Liver Disease – Na, модель для оценки терминальной стадии заболевания печени с учетом натрия) составил 25 баллов. Этиология анемии расценивалась как дефицит B₁₂ и фолатов. Проводилась терапия: инфузии альбумина, однократная трансфузия эритроцитарной массы, спиронолактон, фуросемид, рифаксимин, витамин B₁₂, фолиевая кислота, тиамин. Отмечено уменьшение отеков и асцита, некоторое уменьшение слабости и одышки, временное повышение гемоглобина до 85 г/л.

В течение следующего месяца отмечено нарастание слабости, одышки, отеков. В октябре 2024 г. пациент вновь госпитализирован. При объективном исследовании: температура 36,5 °С, сатурация кислорода 98%, сознание ясное – 15 баллов по шкале комы Глазго, признаков явной печеночной энцефалопатии нет, кожные покровы, склеры и видимые слизистые иктеричны, отеки голеней и стоп. Частота сердечных сокращений – 83 в минуту, артериальное давление – 115/75 мм рт. ст. Живот увеличен за счет ненапряженного асцита, безболезненный при пальпации; пальпируются увеличенная печень и селезенка.

На основании результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлен асцит 2-й степени, гепатоспленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен; по данным эзофагогастродуоденоскопии – варикозное расширение вен пищевода 2-й степени.

Сохранялись выраженная гипербилирубинемия за счет обеих фракций, повышение уровня ГГТ, нарушение белково-синтетической функции печени (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, гипокоагуляция), повышение С-реактивного белка, повышение креатинина до 152 мкмоль/л.

В общем анализе крови определялась макроцитарная анемия тяжелой степени с ретикулоцитозом: гемоглобин – 50 г/л, эритроциты – 1,26×10¹²/л, ретикулоциты – 77,9 ‰, MCV (mean corpuscular volume, средний объем эритроцита) – 126 фл; умеренная тромбоцитопения (тромбоциты – 86×10⁹/л); лейкоцитоз (лейкоциты – 15,6×10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (табл.).

В анализе мочи выявлено увеличение уробилиноидов и прямого билирубина; свободного гемоглобина, протеинурии, изменений мочевого осадка не определялось.

Проводился диагностический поиск причин анемии. Скрытая кровь в копрограмме не выявлялась при двукратном исследовании, показатели феррокинетики: сывороточное железо (26 мкмоль/л), насыщение трансферрина железом (47%), латентная железосвязывающая способность сыворотки (24,9 мкмоль/л) – находились в пределах референсных значений, что позволило исключить железодефицит. Концентрация витамина В₁₂ (201,4 пг/мл) и фолиевой кислоты (9,2 нг/мл) в сыворотке крови находилась в пределах референсных значений. Обнаружено повышение активности лактатдегидрогеназы; прямая проба Кумбса отрицательная.

В мазке периферической крови выявлен анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз, сфероциты, эритроциты в форме клеток-мишеней, 20% эритроцитов имели форму шпоровидных клеток, из них около половины – акантоциты. В некоторых эритроцитах обнаружены тельца Хауэлла – Жолли (рис.). Пациент консультирован гематологом, проведена стернальная пункция, выявлена гиперплазия эритроидного ростка. Для исключения гипотиреоза как одной из причин вторичного акантоцитоза исследован уровень тиреотропного гормона (2,5 мЕд/л), значения которого находились в пределах референсных значений.

Таким образом, у пациента с ЦП токсической этиологии (класс С по шкале Child – Pugh, индекс MELD-Na – 34 балла) диагностировано ACLF: значение по шкале CLIF-С ACLF (Chronic Liver Failure Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure Score, шкала оценки острого повреждения печени на фоне хронического Консорциума по изучению хронической печеночной недостаточности)¹ составило 46. Степень тяжести ACLF соответствовала 2-й степени с развитием печеночной недостаточности и острого повреждения почек преренального генеза 1-й стадии по KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). На основании проведенного гематологического исследования диагностирован вторичный акантоцитоз у пациента с тяжелой печеночной недостаточностью.

Лечение ЦП и его осложнений проводилось согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ². С целью коррекции анемии выполнены три трансфузии эритроцитарной массы с достижением максимального уровня гемоглобина 71 г/л.

Пациент соответствовал критериям тяжелого декомпенсированного ЦП с признаками неблагоприятного прогноза. Это послужило основанием для консультации трансплантолога и постановки в лист ожидания трансплантации печени. Весной 2025 г. выполнена ортотопическая трансплантация печени. Оперативное лечение прошло без осложнений, была подобрана иммуносупрессивная терапия, через три месяца после трансплантации анемия регрессировала: гемоглобин – 125 г/л, эритроциты – 4,0×10¹²/л, акантоциты не обнаружены (табл.).

ОБСУЖДЕНИЕ

В половине случаев анемии у пациентов с ЦП, по данным исследования B. Scheiner и соавт. [1], несмотря на проведение расширенного лабораторно-инструментального обследования, установить ее причину не удается.

Клинический случай демонстрирует процесс диагностики причин анемии, в ходе которого исключены железодефицитная, мегалобластные, гемолитические анемии (включая аутоиммунную и анемию при болезни Вильсона), а также анемия, связанная с аплазией костного мозга. По совокупности клинико-лабораторных и морфологических данных установлен диагноз вторичного акантоцитоза на фоне ЦП. Еще одним потенциальным механизмом развития анемии может рассматриваться хроническое воспаление у пациента с ЦП, однако показатели феррокинетики не указывали на наличие функционального дефицита железа.

При микроскопическом исследовании мазка периферической крови выявлены разнообразные морфологические формы эритроцитов: гиперхромные макроциты, сфероциты, кодоциты, эхиноциты, акантоциты и эритроциты с тельцами Хауэлла – Жолли. Такое сочетание может отражать как тяжесть основного заболевания, так и влияние проводимых терапевтических вмешательств. Наличие сфероцитов, вероятно, связано с предшествующими гемотрансфузиями, а выявление телец Хауэлла – Жолли и выраженный пойкилоцитоз свидетельствуют о функциональном гипоспленизме, развивающемся при ЦП и гемолизе [9].

В представленном клиническом случае отсутствие гематологической патологии до манифестации заболевания печени позволяет исключить наследственные формы акантоцитоза. Нормальные показатели тиреотропного гормона и результаты миелограммы исключили гипотиреоз и миелодисплазию как причины вторичного акантоцитоза.

В рутинной клинической практике диагностические трудности может представлять разграничение акантоцитов и эхиноцитов в мазке крови. Акантоциты – патологические, необратимо измененные эритроциты с неравномерно расположенными шипами, формирующимися вследствие нарушений липидного обмена, повреждения мембран при гемолизе и нарушении элиминации дефектных эритроцитов селезенкой [10]. Эхиноциты, напротив, имеют равномерно распределенные выросты и обратимы; их появление может быть связано с нарушением осмолярности, техники приготовления мазка или транспортировки образца [11].

ША у пациентов с ЦП на фоне злоупотребления алкоголем дифференцируют с синдромом Циве, который проявляется триадой: гемолиз, желтуха и дислипидемия. При синдроме Циве возможно улучшение состояния на фоне отказа от алкоголя и консервативной терапии, тогда как развитие ША необратимо и является маркером неблагоприятного прогноза [12], как наблюдалось в представленном случае.

Фармакотерапия ША остается недостаточно изученной: описаны лишь отдельные случаи положительного эффекта флунаризина, пентоксифиллина, холестирамина, высоких доз стероидов и плазмафереза [2][13][14]. Гемотрансфузии обеспечивают временную коррекцию, но способствуют перегрузке железом и прогрессированию печеночного повреждения.

У представленного пациента развитие ACLF и появление вторичного акантоцитоза являлись крайне неблагоприятными факторами прогноза. В подобных случаях трансплантация печени остается единственным методом, обеспечивающим регресс как печеночной недостаточности, так и морфологических изменений эритроцитов при акантоцитозе [15], что было достигнуто у нашего пациента.

Учитывая высокое прогностическое значение акантоцитоза даже в отсутствие анемии у пациентов с ACLF [7], можно предположить, что в будущем этот параметр будет оценен для включения в шкалу тяжести ACLF.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный нами клинический случай ША подчеркивает сложность диагностики редких причин анемии у пациентов с декомпенсированным ЦП и развитием ACLF. Морфологическая оценка мазка крови – простой и доступный метод, который позволяет выявить акантоцитоз. Единственным методом, обеспечивающим регресс печеночной недостаточности и акантоцитоза, является трансплантация печени.

ВКЛАД АВТОРОВ

Е.О. Люсина, Н.А. Суворова и А.П. Костиков принимали участие в проведении обследования, лечения пациента, анализе литературы, подготовке текста рукописи, критическом пересмотре рукописи. Все авторы утвердили окончательную версию статьи.

Соблюдение этических норм. Заявление о согласии. Пациент дал согласие на публикацию представленной выше статьи «Акантоцитоз – редкая причина анемии у пациента с острым повреждением печени на фоне хронического: клинический случай» в журнале «Сеченовский вестник».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Благодарности. Авторы выражают благодарность врачу клинической лабораторной диагностики Дудик Татьяне Викторовне (ГБУЗ «ГКБ № 15 ДЗМ») за представленные фотографии микропрепарата; врачу-терапевту Федоровой Даяне Александровне (ГБУЗ «ГКБ № 15 ДЗМ»), заведующей отделением гепатологии Старостиной Екатерине Евгеньевне (Клиника ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)) и врачу – гастроэнтерологу-гепатологу Тихонову Игорю Николаевичу (Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)) за содействие в сборе клинического материала и документировании наблюдения.