Late-onset myelopathy following Torkildsen shunt placement for a midbrain cystic tumor: a case report

Журнал "Сеченовский вестник".  Лист редактора к этой статье можно посмотреть здесь.

Sechenov Medical Journal. Editor's checklist for this article you can find here.

РЕЦЕНЗЕНТ А / REVIEWER A

ПЕРВЫЙ РАУНД РЕЦЕНЗИРОВАНИЯ / FIRST ROUND OF PEER-REVIEW

Актуальность статьи не вызывает сомнений. Статьи, посвященные анализу отдаленных осложнений оперативного лечения всегда представляют особый интерес.

До широкого внедрения в нейрохирургическую практику вентрикулоперитонеального шунтирования и эндоскопической триветрикулостомии, операция Торкильдсена (стент внутреннего дренирования) являлась одной из немногих возможностей сброса ликвора в обход блокированных вследствие различных причин ликворопроводящих путей. Миграция установленного стента встречалась у многих нейрохирургов, выполняющих эту операцию. По мере накопления опыта проведения операции пришло понимание важности правильного подбора длины стента, оптимального угла погружения стента в большую затылочную цистерну мозга и фиксации к ТМО большой затылочной цистерны. Использовали максимально пологую траекторию погружения стента в большую затылочную цистерну, длина стента различалась в зависимости от возраста пациента (у детей предусматривался «запас» длины с учетом дальнейшего роста организма), у взрослых обязательная «жесткая фиксация» места погружения в большую затылочную цистерну с использованием дополнительной муфты стента. В настоящее время операция Торкильдсена практически не используется, за исключением редких случаев паллиативных вмешательств, однако пациенты с ранее выполненными операциями попадают в поле зрения неврологов и нейрохирургов.

Из представленных материалов статьи предполагается, что операция была выполнена с оставлением «запаса длины» стента, с учетом дальнейшего роста оперированного ребенка. Не совсем ясно как именно фиксировался стент, или он был фиксирован только швом ТМО. Для лучшего понимания причин и времени возникновения осложнения хотелось бы привести выписку из протокола операции и данные КТ или МРТ сразу после операции или за прошедшие 33 года до развития осложнений.

На представленных постоперационных МРТ дистальный конец стента погружен в большую затылочную цистерну в верхних отделах и видимо только там фиксирован, что с учетом анатомических особенностей пациента приводит к позиции дистального конца практически перпендикулярно спинному мозгу, что потенциально может повторно привести к уже описанному осложнению.

Возможно следует изменить формулировку «Данное наблюдение демонстрирует уникальный случай развития миелопатии, которая не была связана с прогрессированием опухоли или дефектами первоначального хирургического вмешательства», так как это осложнение связано с неудачным позиционированием дистального конца стента в большой затылочной цистерне практически перпендикулярно спинному мозгу. При данной анатомической форме задней черепной ямки возможно позиционирование дистального конца с фиксацией к ТМО в двух местах на протяжении для сохранения направления стента.

Имеется несоответствие между утверждением об уникальности описываемого осложнения и приведением в списке литературы источника №6, где описана миелопатия как осложнение миграции стента.

Статья написана стилистически и грамматически верно. Литературные источники актуальны и соответствуют теме работы.

Имеющиеся недостатки не снижают оценку проведённой̆ работы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: требуется незначительная доработка.

РЕЦЕНЗЕНТ B / REVIEWER B

ПЕРВЫЙ РАУНД РЕЦЕНЗИРОВАНИЯ / FIRST ROUND OF PEER-REVIEW

Представленная работа посвящена клиническому случаю операции вентрикулоцистерностомии по Торкильдсену и описанию осложнения через 33 года. Рукопись представляет явный интерес с клинической точки зрения отдаленных результатов операции и их коррекции.  Но по содержанию есть небольшие замечания, которые нужно учесть.

В тексте содержится ошибка относительно даты первого выполнения операции. Авторы указывают, что первая операция была выполнена Торкильдсеном в 1939 году, и в источнике норвежского журнала тоже есть ошибка. Фактически операция проведена 9 сентября 1937 года, согласно оригинальной публикации Fincher E.F. et al. (1948). Fincher E.F., Strewler G.J., Swanson H.S. The Torkildsen Procedure: A Report of 19 Cases. Journal of Neurosurgery. 1948; 5(3): 213–229. DOI: 10.3171/jns.1948.5.3.0213

В разделе «Обсуждение» авторы прямо указывают: «По нашему мнению, потенциальными причинами развития осложнения в представленном наблюдении мог стать неправильный подбор длины вентрикулярного катетера с непрочной фиксацией к твердой мозговой оболочке». Таким образом, авторы фактически признают техническую ошибку при выполнении первичного вмешательства, что входит в противоречие с представлением случая как примера отдаленного осложнения, «не связанного с дефектами первоначального хирургического вмешательства» (аннотация). Необходимо однозначно определить позицию: либо это техническая ошибка при установке шунта, либо отдаленное осложнение правильно выполненной операции. Смешение этих концепций недопустимо.

            Хотелось бы все-таки получить МРТ-изображения опухоли с внутривенным контрастным усилением до оперативного вмешательства, что не позволяет оценить обоснование выбора операции Торкильдсена в качестве метода ликворошунтирования; а также МРТ-данные ложа удаленной опухоли, необходимые для оценки радикальности резекции и послеоперационных изменений, структуры водопровода мозга.

            В обсуждении нужно дополнить разными модификациями операции Torkildsen для профилактики таких осложнений, которые были и у других авторов.

Рукопись представляет интерес к публикации редкого случая, однако в представленном виде не может быть рекомендована к публикации. Требуется доработка с устранением фактологических ошибок, противоречий и дополнением клинического материала соответствующей визуализацией. После внесения указанных исправлений рукопись может быть направлена на повторное рецензирование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: переработка и повторное рецензирование.

ВТОРОЙ РАУНД РЕЦЕНЗИРОВАНИЯ / SECOND ROUND OF PEER-REVIEW

Все замечания авторами учтены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: принять к публикации.

РЕКОМЕНДАЦИИ НАУЧНЫХ РЕДАКТОРОВ ЖУРНАЛА / RECOMMENDATIONS

OF THE SCIENTIFIC EDITORS OF THE JOURNAL

ПЕРВЫЙ РАУНД РЕЦЕНЗИРОВАНИЯ / FIRST ROUND OF PEER-REVIEW

Рукопись посвящена редкому отдалённому осложнению вентрикулоцистерностомии по Торкильдсену с формированием миелопатии через 33 года после вмешательства, что представляет несомненный клинический интерес и может быть полезно практикующим нейрохирургам и неврологам. Хорошо структурированное клиническое описание, наличие длительного катамнеза (43 года) повышают ценность работы.

Вместе с тем, в текущем виде рукопись не полностью соответствует издательскому стандарту журнала.

Ключевые слова

Добавить 5-7 ключевых слов, слова не должны напрямую упоминаться в названии рукописи.

Ключевые положения

Добавить от 3 до 5 ключевых положений (не должны повторять заключение)

Аннотация

Оформить аннотацию по требованиям журнала.

Цель

Сформулировать цель описания данного случая.

Описание случая

1. Указать даты проведения исследований в подписях к рисункам.
2. Описать полный неврологический статус на момент дебюта, на 37 лет (перед повторной операцией).
3. Указать даты проведения всех оперативных вмешательств.
4. Указать количество сеансов гамма-терапии.
5. Кратко указать, что происходило с пациентом с 5 до 37 лет, был ли под наблюдением?
6. Заключение сформулировать более конкретно относительно Вашей тактики и описываемого случая, убрать общие фразы.

Список литературы

1. Обогатить список литературы свежими (позднее 2021 года) исследованиями.
2. Для всех источников добавить DOI, PMID.
3. Оформить цитаты в тексте и список литературы в соответствии с требованиями журнала (раздел 5.7 https://www.sechenovmedj.com/jour/about/submissions#authorGuidelines )

Технические требования

1. Все метаданные перенести после аннотации (см. образцы в опубликованных статьях журнала).
2. Рисунки 1 и 2 прислать в высоком качестве в отдельных файлах, без стрелок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: переработка и повторное рецензирование.

ВТОРОЙ РАУНД РЕЦЕНЗИРОВАНИЯ / SECOND ROUND OF PEER-REVIEW

Авторы существенно доработали рукопись. Остался ряд замечаний, требующих внимания.

1. Ключевые слова

Необходимо добавить 5–7 ключевых слов, которые не дублируют напрямую формулировки названия статьи.

2. Ключевые положения

В текущей формулировке ключевые положения во многом носят характер обобщённых деклараций и лишь частично опираются на представленный клинический случай.​

Первый пункт фактически описывает исход конкретного наблюдения (полный регресс неврологического дефицита после реимплантации катетера), не формулируя более общего практического вывода. Целесообразно переформулировать его в прикладном ключе, подчеркнув, что наблюдение демонстрирует возможность обратимости миграции катетера при своевременном проведении ревизионного вмешательства.​

Второй и третий пункты выходят за рамки данных одного клинического случая и в настоящем виде звучат как категорические утверждения о необходимости пожизненного наблюдения и строгого ограничения показаний к операции Торкильдсена. Рекомендуется смягчить формулировки, придав им вероятностный характер (например: «данное наблюдение подчёркивает целесообразность длительного динамического наблюдения…», «полученные данные поддерживают точку зрения о необходимости более взвешенного подхода к выбору операции Торкильдсена…»), либо сопроводить их явными ссылками на литературные источники, демонстрирующие, что подобные выводы основаны не только на единичном клиническом случае.

3. Аннотация и цель

Аннотация должна быть оформлена в соответствии с требованиями журнала (п.5.2 и 5.3 Правил для авторов; пример статьи на сайте - https://www.sechenovmedj.com/jour/article/view/1378/680 )

4. Структура описания случая (формат CARE)

Описание случая не соответствует структуре CARE: отсутствует чётко выделенное введение (Background) в конце которого формулируется цель описания случая

В предложении «При катамнестическом обследовании через 10 лет…» необходимо указать, проводились ли методы визуализации (МРТ/КТ), и кратко описать их результаты и снимки.​

5. Формулировка новизны

Заявление о «первом в Российской Федерации задокументированном случае» требует более строгого обоснования: либо добавить краткое описание поиска по отечественным базам (RUSMED, eLIBRARY и др.), либо смягчить формулировку до «одного из первых описанных случаев».​

Обсуждение.