Оценка фиброза печени методом транзиентной эластометрии у пациентов с циррозом печени после элиминации вируса гепатита С

Хронический гепатит С (ХГС) является одной из ведущих причин развития цирроза печени (ЦП), гепатоцеллюлярной карциномы и, как следствие, ос­новным показанием к ортотопической транспланта­ции печени [1]. Риск развития неблагоприятных ис­ходов зависит от стадии фиброза печени, что опреде­ляет важность его ранней диагностики [2][3].

Ранее было показано, что успешное лечение пре­паратами пегилированного интерферона-альфа (ПЭГ- ИФН) сопровождается обратным развитием фиброза печени [4][5][6][7]. Однако недостаточная эффективность лечения (элиминация вируса только в 30-40% случаев) и развитие тяжелых нежелательных явлений в 10-15% случаев значительно ограничивали применение ПЭГ- ИФН у пациентов с ЦП. К настоящему времени пре­параты прямого противовирусного действия (ПППД) доказали свою эффективность и безопасность в лече­нии хронической инфекции, вызванной вирусом ге­патита С (ВГС), в том числе у пациентов с декомпенсированной стадией заболевания. Первые результаты применения ПППД продемонстрировали возможность уменьшения выраженности фиброза у пациентов с ЦП после элиминации вируса [8][9]. В настоящее время предметом активного изучения является долгосрочное влияние элиминации вируса на регресс фиброза и про­гноз заболевания у пациентов с ЦП.

«Золотым стандартом» оценки выраженности вос­паления и фиброза печени служит биопсия. Однако инвазивный характер процедуры ограничивает ее применение для динамического наблюдения. В по­следние годы чаще используются неинвазивные спо­собы оценки фиброза, одним из которых является транзиентная эластометрия (ТЭ). Метод оценивает эластичность печени (ЭП) в кПа, на основании чего определяется стадия фиброза по шкале METAVIR. В сравнительных контролируемых исследованиях ТЭ продемонстрировала высокую диагностическую точ­ность в определении выраженного фиброза печени [10][11][12]. Также установлено, что показатель ЭП корре­лирует с печеночным венозным градиентом давления (ПВГД) и может использоваться в диагностике клини­чески значимой портальной гипертензии [13][14].

Цель исследования: оценить динамику фибро­за печени у пациентов с циррозом в исходе ХГС, достигших устойчивого вирусологического ответа (УВО) после лечения ПППД.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное когортное иссле­дование пациентов с ЦП в исходе ХГС (ЦП-ХГС). Клиническая база: клиника ревматологии, внутрен­них болезней и профпатологии им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 Перво­го МГМУ им. И.М. Сеченова. Даты проведения ис­следования: c 1 июня 2015 по 30 ноября 2019 года. Проведение исследования одобрено на заседании Локального этического комитета от 11.12.2019 (но­мер протокола 1719).

Критерии включения:

• мужчины и женщины 18 лет и старше;
• наличие ЦП-ХГС;
• курс ПППД с достижением УВО.

Критерии исключения:

• сочетанная этиология заболевания печени: HBV- инфекция (наличие HBsAg в сыворотке крови), аутоиммунные и холестатические заболевания печени, болезнь Вильсона — Коновалова, наслед­ственный гемохроматоз;
• инфицирование вирусом иммунодефицита чело­века;
• наличие злокачественных новообразований;
• трансплантация печени в анамнезе;
• наличие факторов, способствующих повышению показателя ЭП (асцит II—III степени по шкале IAC (International Ascitis Club — Международный клуб по изучению асцита), высокая активность сывороточных аминотрансфераз).

Исходно для участия в исследовании оценены 113 пациентов с ЦП-ХГС, получавших терапию ПППД и достигших УВО, из которых у 33 выявле­ны критерии исключения, таким образом, в итоговый анализ включены 80 пациентов (рис. 1).

Диагноз ЦП устанавливали на основании обще­принятых клинико-лабораторных и инструменталь­ных данных, а также результатов ТЭ: показатель ЭП >12,5 кПа. ХГС определяли как ведущий эти­ологический фактор ЦП при установлении факта длительного инфицирования ВГС (обнаружение анти-HCV и РНК ВГС в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции), при отсутствии или одновременном / более позднем присоединении других причин поражения печени: злоупотребление алкоголем, ожирение, сахарный диабет.

Ранее противовирусную терапию (ПВТ) полу­чали 26 (33%) пациентов: 19 (24%) ПЭГ-ИФН и ри- бавирин, 5 (6%) — ингибиторы протеазы первого поколения (боцепревир, телапревир) в комбинации с ПЭГ-ИФН и рибавирином, 2 (3%) — только ПППД. Из всех пациентов, получавших ранее ПВТ, у 19 (73%) не достигнут УВО, у остальных лечение отме­нялось из-за развития нежелательных явлений.

Выбор препаратов ПППД у включенных в ис­следование пациентов зависел от генотипа ВГС, тя­жести поражения печени и наличия предшествую­щего опыта ПВТ. Применялись следующие схемы: 31 (39%) пациент получал софосбувир + даклата- свир, 13 (16%) — паритапревир/ритонавир/омбитасвир + дасабувир, 12 (15%) — софосбувир/ле- дипасвир, 10 (12%) — асунапревир + даклатасвир, 9 (11%) — софосбувир/велпатасвир, 2 (3%) — со­фосбувир + симепревир, 3 (4%) — софосбувир + ри- бавирин. Всего 37 (46%) пациентов получали допол­нительно рибавирин.

УВО определяли как отсутствие РНК ВГС в сыво­ротке крови методом полимеразной цепной реакции через 12 недель после окончания ПВТ.

До начала ПВТ проводили стандартное обще­клиническое обследование, которое включало сбор жалоб, анамнеза, выявление сопутствующих забо­леваний, определение индекса массы тела (ИМТ). Злоупотребление алкоголем в анамнезе определяли как потребление более 30 мл в сутки «чистого» ал­коголя для мужчин и более 20 мл в сутки — для женщин [15]. На момент начала ПВТ и в ходе дальней­шего исследования все пациенты не злоупотребляли алкоголем.

Лабораторное исследование включало определение:

• количества тромбоцитов;
• активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), уровня аль­бумина, общего билирубина, креатинина, протромбинового индекса (ПТИ);
• определение генотипа ВГС и вирусной нагрузки с целью выбора схемы лечения и возможной кор­рекции схемы при сохранении виремии. Выполняли ультразвуковое исследование орга­нов брюшной полости, измеряли размеры селезенки с подсчетом площади максимального продольного сечения; проводили эзофагогастродуоденоскопию для оценки варикозного расширения вен пищевода (ВРВП). При определении степени ВРВП исполь­зовали классификацию Soehendra, K. Binmoeller [16], согласно которой к первой степени относятся ВРВ диаметром до 5 мм, ко второй — диаметром от 5 до 10 мм, к третьей — ВРВ диаметром более 10 мм и с наличием «красных знаков».

Степень тяжести ЦП оценивали по шкале Child-Pugh [17], прогноз — по индексу модели терминальной стадии заболевания печени MELD (The Model for End-Stage Liver Disease — модель тер­минальной стадии заболевания печени), рассчиты­ваемого по формуле: MELD = 0,957 × ln(креатинин, мкмоль/л) + 0,378 × ln(общий билирубин, мкмоль/л) +
1,120 × ln(МНО) + 0,643 [18].

Исходные характеристики пациентов представле­ны в таблице 1. В общей группе пациентов соотношение мужчины:женщины составило 1:1,4, медиана возраста — 54 года. Сахарный диабет 2-го типа и зло­употребление алкоголем в анамнезе отмечено у каж­дого пятого пациента. Медиана ИМТ соответство­вала избыточному весу. Ожирение 1-й степени от­мечено у 22 (28%) пациентов. У 64 (80%) пациентов выявлен генотип 1 ВГС, генотип 3 встречался у 15 (19%) пациентов, генотип 2 — у одного пациента.

У всех пациентов определяли ЭП методом ТЭ (Fibroscan®, Echosens, Франция). Результат регистри­ровали в кПа. Стадию фиброза определяли в соот­ветствии с рекомендациями L. Castera и соавт. [19] (табл. 2).

После достижения УВО проводили повторное стандартное клинико-лабораторное и инструмен­тальное обследование, рассчитывали индекс MELD, оценивали тяжесть цирроза по Child-Pugh, проводи­ли ТЭ. В зависимости от результатов ЭП пациенты были разделены на две группы: группа 1 — достиг­шие выраженного улучшения (снижение ЭП на 30% и более) и группа 2 — не достигшие выраженного улучшения (снижение ЭП <30% от исходного, от­сутствие изменений, повышение). Медиана времени между наиболее близким к началу лечения ПППД измерением ЭП и повторным исследованием после достижения УВО составила 30 [18; 36] месяцев.

Статистический анализ. Нормальность рас­пределения количественных переменных проверя­ли с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. В связи с ненормальным распределением для анали­за данных использовали непараметрические методы статистики. Количественные переменные представ­лены в виде медианы (Ме) и интерквартильного раз­маха — ИКР (25-й и 75-й процентили), качественные признаки — в виде абсолютного числа и доли, вы­раженной в процентах.

Изучение динамики количественных и порядко­вых переменных проведено с помощью критерия зна­ков, качественных переменных — с помощью крите­рия Мак-Немара. Сравнительный анализ двух неза­висимых групп проводился при помощи U-критерия Манна — Уитни для количественных переменных, критерия Фишера — для качественных переменных. Метод бинарной логистической регрессии использо­вался для выявления независимых факторов риска отсутствия выраженного улучшения ЭП.

Результат представлен в виде отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Разли­чия считали значимыми прир < 0,05. Статистическая обработка и графическое представление данных вы­полнены с помощью программ IBM SPSS Statistics 21.0 (IBM Corporation, США) и GraphPad Prism 8 (GraphPad Software, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Динамика клинико-лабораторных и инстру­ментальных данных в общей группе

После достижения УВО отмечено уменьшение размеров ВРВП у 14 (34%) пациентов, исчезновение ВРВП у 7 (17%) пациентов, купирование асцита до­стигнуто у 14 из 15 пациентов, исходно его имевших.

Показатели АЛТ, АСТ статистически значимо снижались, альбумин и ПТИ повышались по сравне­нию с данными до начала лечения. Уровень тромбо­цитов значимо повышался и находился у значитель­ной части пациентов в пределах низко-нормальных значений. Площадь селезенки, оцененная по данным ультразвукового исследования, существенно не изме­нялась. Индекс MELD статистически значимо сни­жался, 10 пациентов из 13 перешли из класса В-С в класс А по Child-Pugh (табл. 3).

Динамика эластичности печени в общей группе

При сравнении показателей после достижения УВО с данными до лечения установлено сниже­ние ЭП с 21,35 [15,2; 27,7] до 13,5 [10,1; 20,0] кПа (p < 0,001) (рис. 2). Медиана снижения составила 5,1 [2,6; 11,0] кПа или 26% [16,8; 47,4]. В целом ЭП снизилась у 66 (83%) пациентов, у 36 (45%) из них на 30% и более, что соответствовало выраженному улучшению. К концу наблюдения у 16 (20%) и 19 (24%) пациентов с исходным F4 отмечен регресс фиброза до стадии F2 и F3 соответственно. Среди пациентов без выраженного улучшения у 30 (38%) наблюдалось снижение ЭП на 10,0-29,9%, у 5 (6%) — повышение показателя, у остальных — от­сутствие изменений (рис. 3).

Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от динамики эластичности печени

Пациенты в группах 1 и 2 (с и без выраженно­го улучшения ЭП) исходно не различались по полу, возрасту, ИМТ, частоте сахарного диабета и злоу­потребления алкоголем в анамнезе, генотипу ВГС, уровню АЛТ, АСТ, ПТИ, тяжести портальной ги­пертензии (количество тромбоцитов, ВРВП, асцит, площадь селезенки). У пациентов в группе 2 до на­чала ПВТ отмечен более низкий уровень альбумина, более высокий уровень билирубина и индекс MELD, а также чаще декомпенсированный ЦП, чем в груп­пе 1 (табл. 4). При этом статистически значимых различий между показателем ЭП до начала лечения не установлено.

После достижения УВО показатель ЭП в груп­пе 1 статистически значимо достигал более низких значений, чем в группе 2: 10кПа [8; 14] vs. 17кПа [13; 22] в группе 2 (р < 0,001). У пациентов в группе 1 по сравнению с пациентами в группе 2 после ле­чения наблюдалось более значительное увеличение количества тромбоцитов: на 25% vs. 5% (р = 0,014) и большая частота исчезновения или уменьшения размеров ВРВП: в 72% vs. 35% (p = 0,035). Эндо­скопическое лигирование выполнено 8 пациентам, из них у 3 из группы 2 отмечен рецидив ВРВП.

Значимых различий в динамике сывороточных аминотрансфераз и параметров функции печени (альбумина, общего билирубина, ПТИ) не выявле­но. ЦП класс В-С по Child-Pugh перешел в класс А у обоих пациентов в группе 1 и у восьми в группе 2 (у трех сохранялся декомпенсированный цирроз).

Многофакторный анализ, выполненный на осно­ве данных однофакторного анализа, определил ис­ходную гипоальбуминемию (уровень альбумина <35 г/л) как независимый фактор риска отсутствия выраженного улучшения ЭП: ОШ = 6,7 (95% ДИ 1,7-25,9, р = 0,006).

ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из основных причин смерти у пациентов с ЦП являются осложнения портальной гипертензии (кровотечение из ВРВП, асцит, печеночная энцефа­лопатия) [20], которые обусловлены нарушением сосудистой архитектоники и повышением ПВГД вследствие фиброза.

Основной целью ПВТ у пациентов с ЦП являет­ся профилактика развития осложнений и улучшение выживаемости, которые возможны при условии эли­минации вируса и последующего уменьшения выра­женности или стабилизации фиброза. Мы предста­вили результаты первого в России ретроспективного исследования динамики фиброза печени с помощью ТЭ на большой группе пациентов (n = 80) с ЦП-ХГС и элиминацией вируса после курса лечения ПППД.

Наши данные показывают значительное сниже­ние ЭП после элиминации ВГС у 83% пациентов: медиана снижения — 5,1 кПа, или 26% от исходного значения, при этом регресс фиброза F4 до стадии F2 или F3 отмечен в 20 и 24% случаев соответственно. Полученные результаты в целом соответствуют дан­ным зарубежных и отечественных исследований.

В работе I. Sporea и соавт. [21] из 170 пациентов с ЦП, достигших УВО в результате лечения ПППД, уменьшение выраженности фиброза наблюдалось в 75% случаев (в среднем ЭП уменьшилась с 27,4 до 21,3 кПа (р < 0,001) через 12 недель после окон­чания терапии.

В небольшом российском исследовании участво­вали 13 пациентов с ЦП и УВО после лечения ПППД: уменьшение ЭП наблюдалось через 8-28 недель по­сле окончания терапии (с 26 до 17,5 кПа, р < 0,005), у трети из них отмечался регресс фиброза печени до стадии F2 и F3 [22].

Метаанализ 24 исследований с участием 2214 па­циентов с ХГС продемонстрировал уменьшение ЭП в среднем на 28,2% через 6-12 месяцев после до­стижения УВО. В 13 исследованиях применялись ИФН-содержащие схемы и в 11 — схемы без ИФН. Среди 181 пациента с ЦП показатель ЭП уменьшил­ся в среднем на 5,1 кПа, в 26,6% случаев отмечен ре­гресс фиброза печени до стадии F2 [23].

Исследование A. Facciorusso и соавт. включа­ло 112 пациентов с ХГС, которые получали ИФН-содержащие (26,7%) или схемы лечения без ИФН (73,3%) и достигли элиминации вируса. У 36 (32,1%) пациентов показатель ЭП составлял >12,5 кПа до проведения ПВТ, т.е. соответствовал F4 стадии фиброза печени. В исследование не включались пациенты с ЦП класса B-C по Child-Pugh. Через 2 года после окончания лечения снижение ЭП ниже поро­гового значения 12,5 кПа отмечалось в 78% случаев (28/36). В нашем исследовании снижение ЭП ниже 12,5 кПа наблюдалось только в 44% случаев, что, ве­роятно, связано с более тяжелым поражением пече­ни в нашей группе (16% пациентов с ЦП класса B-C по Child-Pugh) [24].

В нашем исследовании выраженное улучшение ЭП (снижение >30% от исходного значения) на­блюдалось у 45% пациентов и сопровождалось зна­чительным увеличением количества тромбоцитов и исчезновением или уменьшением размеров ВРВП. Положительная динамика со стороны клинических проявлений портальной гипертензии является след­ствием снижения ПВГД в результате уменьшения выраженности фиброза печени. Влияние УВО на ве­личину ПВГД продемонстрировано в ряде зарубеж­ных исследований.

Так, в серии из 8 случаев, проведенной в Испа­нии, среди пациентов с ЦП и УВО после лечения ингибитором протеазы первого поколения (боцепре- вир) в комбинации с ПЭГ-ИФН и рибавирином на­блюдалось снижение ЭП с 21,3 до 9,5 кПа и ПВГД с 10,3 до 6,1 мм рт. ст. через 72 недели после оконча­ния ПВТ (все р < 0,001) [25].

В другом европейском ретроспективном ис­следовании с участием 60 пациентов с ЦП, до­стигших УВО после лечения ПППД, наблюда­лось снижение ПВГД в 80% случаев (в среднем на -2,63 ± 0,38 мм рт. ст., р < 0,001). Показатель ЭП улучшился на 24,7 ± 3,7% [26].

В нашем исследовании исходная гипоальбумине- мия (уровень альбумина <35 г/л) оказалась независи­мым фактором риска отсутствия выраженного улуч­шения ЭП: ОШ = 6,7; 95% ДИ 1,7-25,9, р = 0,006.

В первых работах, посвященных оценке фиброза печени до и после ПВТ, выявлена взаимосвязь уровня АЛТ с динамикой показателя ЭП. Так, в работе M. Pons и соавт. [8] с участием 41 пациента с выраженным фи­брозом наблюдалось снижение ЭП в течение первых 4 недель лечения ПППД с 20,8 до 17,5 кПа, р = 0,002. У пациентов с исходным уровнем АЛТ >2N отмечалось более выраженное уменьшение ЭП, чем у пациентов с уровнем АЛТ <2N (-5,7 и -1,6 кПа соответственно). Аналогичные результаты получены и в другой работе через 12 недель после окончания ПВТ [21].

Таким образом, можно предположить, что раннее снижение ЭП в большей степени является следстви­ем уменьшения воспаления в печени. Динамика ЭП в более поздние сроки отражает регресс фиброза. В нашем исследовании исходная активность АЛТ не ассоциировалась с динамикой ЭП, что, вероятно, связано с более длительным периодом наблюдения (30 месяцев после окончания ПВТ).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с ЦП-ХГС, достигших УВО после лечения ПППД, показатель ЭП уменьшился на 5,1 [2,6;11] кПа; регресс фиброза печени до стадии F2 и F3 наблюдался в 20 и 24% случаев соответствен­но. Выраженное улучшение ЭП (≥30% от исходного значения) наблюдалось у 45% пациентов и сопро­вождалось увеличением количества тромбоцитов и исчезновением или уменьшением размеров ВРВП. Независимым фактором риска отсутствия выражен­ного улучшения ЭП является уровень альбумина ≤35 г/л до лечения.