Случай изолированного гипопаратиреоза, развившегося в позднем возрасте

Cписок сокращений

• КТ – компьютерная томография
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• ПТГ – паратиреоидный гормон

Гипопаратиреоз – это эндокринное заболевание, характеризующееся гипокальциемией при нормальном или сниженном уровне паратиреоидного гормона (ПТГ) [1]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Дании, США и Норвегии, распространенность гипопаратиреоза составляет 10,2–37 случаев на 100 000 населения [2–5]. Сведений о распространенности этой патологии в Российской Федерации нет в связи с отсутствием крупномасштабных исследований [6]. Наиболее частой причиной развития гипопаратиреоза (около 75%) является повреждение или удаление околощитовидных желез в ходе хирургического вмешательства в области шеи [7][8]. Распространенность гипопаратиреоза, не являющегося осложнением хирургического лечения, согласно результатам исследований, проведенных в Дании, составляет всего 0,7–5 случаев на 100 000 населения [3]. Однако истинную его частоту оценить трудно: в популяции имеется неопределенное число лиц с бессимптомными и, как следствие, недиагностированными формами заболевания, например при синдроме делеции хромосомы 22q11.2 [3].

Вследствие снижения уровня ПТГ возникает гипокальциемия, обусловленная уменьшением резорбции кальция из костей и его реабсорбции в почках, а также нарушением синтеза в почках 1,25-дегидроксикальциферола и всасывания кальция в кишечнике. Это приводит к развитию следующих клинических проявлений:

• фибриллярные подергивания скелетной мускулатуры, наблюдаются положительные симптомы Хвостека, Труссо, Вейса;
• спазмы гладкой мускулатуры, проявляющиеся ларинго- и бронхоспазмом, дисфагией, рвотой, диареей, запорами;
• вегетативная симптоматика: сердцебиение, боли в области сердца, озноб, жар;
• трофические нарушения: изменение роста волос, ногтей, дефекты зубной эмали, сухость кожи, катаракта;
• внекостная кальцификация, в том числе базальных ганглиев, которая может клинически проявляться судорожным синдромом по типу эпилептических припадков, а также экстрапирамидной симптоматикой с хореоатетозом или паркинсонизмом;
• психические изменения: депрессия, снижение памяти, неврозы, агрессивность;
• кардиомиопатия, сердечная недостаточность; удлинение интервала QT, инверсия зубца Т¹ [9].

Диагноз гипопаратиреоза верифицируется на основании снижения уровня общего и ионизированного кальция в сочетании с гиперфосфатемией; уровень ПТГ снижен или находится на нижней границе референсного интервала.

Особенность представленного клинического случая заключается в выявлении первичного изолированного гипопаратиреоза у взрослого пациента при отсутствии анамнеза оперативных вмешательств и стигм дизэмбриогенеза.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Мужчина 52 лет, не работающий (в прошлом, до 2018 г., артист цирка на льду), в ноябре 2019 года поступил в клинику эндокринологии с жалобами на эпизоды судорог, интенсивную боль в мышцах, тремор рук в покое, нарушение аккомодации, сложность артикуляции, дисфагию, ощущение «тумана в голове» (снижение концентрации внимания).

Анамнез заболевания: в 2012 году впервые возник эпизод генерализованных судорог. В дальнейшем рецидивы судорог возникали каждые 3–4 месяца, по поводу чего неоднократно выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, органической патологии не выявлено. С 2016 года стал отмечать выраженные боли в мышцах, ощущение «тумана» в голове. Наблюдался неврологом, терапевтом, проводилось лечение миорелаксантами, анксиолитиками, нестероидными противовоспалительными средствами без эффекта. С 2018 г. из-за выраженного болевого синдрома был вынужден оставить работу.

В мае 2019 г. впервые развился эпизод генерализованных судорог с потерей сознания. По данным МРТ обнаружены диффузные изменения белого вещества головного мозга. Общеклинические анализы изменений не выявили. В сентябре 2019 г. проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга, выявлена кальцификация базальных ганглиев, впервые исследован уровень общего кальция в крови, который был снижен до 1,16 ммоль/л (2,08–2,65).

Анамнез жизни: курение табака по 20 сигарет в день в течение 33 лет. Употребление психоактивных препаратов, злоупотребление алкоголем отрицает. Хирургические вмешательства в области шеи, аутоиммунные заболевания в анамнезе отсутствуют. Наследственность не отягощена.

Объективно: общее состояние средней тяжести, 14 баллов по шкале комы Глазго, рост 174 см, вес 64 кг, индекс массы тела 21,1 кг/м². Кожный покров обычной окраски, сухой. Выраженное напряжение мышц конечностей, невозможность полностью открыть рот, затруднение при вдохе, дрожание подбородка. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные. Частота дыхательных движений 19 в мин. Пульс 60 уд. в мин, ритмичный, артериальное давление 90–110/50–70 мм рт. ст.

При лабораторном исследовании наблюдалось выраженное снижение уровней общего и ионизированного кальция, суточной экскреции кальция с мочой (табл.). Концентрация ПТГ в сыворотке крови составила <0,3 пмоль/л (1,3–6,8). Отмечено снижение магния, повышение неорганического фосфора; уровень калия, натрия, щелочной фосфатазы, креатинина сыворотки, витамина D, скорость клубочковой фильтрации (MDRD) находились в пределах референсных значений.

Выполнено ультразвуковое исследование околощитовидных желез на аппарате экспертного класса Aixplorer (SuperSonic Imagine, Франция): околощитовидные железы в типичных и доступных визуализации местах возможной эктопии не определялись. Также визуализирована структурно неизмененная щитовидная железа, без признаков аутоиммунного поражения (рис. 1).

Учитывая артериальную гипотензию, исследован базальный уровень кортизола в сыворотке крови, который составил 541 нмоль/л (119–618), что позволило с высокой вероятностью исключить первичную надпочечниковую недостаточность в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа.

Диагноз. На основании отсутствия визуализации паращитовидных желез, снижения уровня ПТГ, кальция в крови и суточной моче, а также гиперфосфатемии установлен идиопатический гипопаратиреоз (Е.20.0).

Лечение. В связи с выраженной клинической картиной гипокальциемии – ларингоспазмом, наличием судорог и интенсивным болевым синдромом – проводилась внутривенная инфузия глюконата кальция с последующим переходом на терапию пероральными препаратами кальция в комбинации с магнием и альфа-кальцидолом под контролем уровня общего и ионизированного кальция, фосфора, магния, креатинина в крови (табл.).

Исход и результаты последующего наблюдения. На фоне проводимой терапии отмечено значительное улучшение состояния: эпизодов судорог не отмечалось, купирована боль в мышцах и тремор, восстановилась артикуляция и глотание; достигнуто повышение уровней общего и ионизированного кальция, магния, снижение уровня неорганического фосфора.

Выписан с рекомендациями продолжить прием кальция карбоната 4000 мг в день и альфа-кальцидола 2 мкг в день с контролем уровней кальция, фосфора, креатинина в крови; суточной экскреции кальция и фосфора с мочой.

При амбулаторном наблюдении через 4 месяца после госпитализации выявлено значительное повышение суточной экскреции кальция с мочой по сравнению с исходным уровнем (табл.), что потребовало снижения суточной дозы препаратов кальция, а в дальнейшем и активной формы витамина D с целью уменьшения всасывания кальция в кишечнике. Также был назначен гидрохлортиазид для уменьшения суточной экскреции кальция (табл.).

ОБСУЖДЕНИЕ

Данный клинический случай наглядно иллюстрирует возникновение первичного изолированного гипопаратиреоза у пациента во взрослом возрасте при отсутствии оперативных вмешательств в области шеи, а также стигм дизэмбриогенеза. Идиопатический гипопаратиреоз является редкой патологией, частота встречаемости которой составляет 0,002% [3][10]. В представленном случае сочетание низкого уровня кальция и ПТГ позволило сузить круг диагностического поиска до гипопаратиреоза, исключив псевдогипопаратиреоз и выраженный дефицит витамина D как причину гипокальциемии.

Уникальность клинического случая заключается в выявлении у пациента среднего возраста, длительное время наблюдавшегося у терапевта и невролога, гипопаратиреоза. При этом у пациента отсутствовали в анамнезе хирургические вмешательства в области шеи и аутоиммунные заболевания, что является причиной развития гипопаратиреоза у взрослых в подавляющем большинстве случаев (рис. 2).

Диагностика гипокальциемии в возрасте 52 лет исключает наличие семейного изолированного гипопаратиреоза, для которого характерна манифестация в детском возрасте. Отсутствие исходной гиперкальциурии дало нам возможность исключить аутоиммунную доминантную гипокальциемию с гиперкальциурией 1-го и 2-го типа. Отсутствие околощитовидных желез в типичных и доступных визуализации местах возможной эктопии, а также признаков их компрессии позволило исключить метастазирование и болезни накопления как причину снижения продукции ПТГ.

Гипопаратиреоз в составе ряда генетических синдромов был исключен в связи с отсутствием у пациента таких клинических характеристик, как стигмы дизэмбриогенеза, аномалии развития внутренних органов (отсутствие дисморфизмов лица, расщепления неба, нарушений слуха и обоняния, а также пороков сердца в анамнезе), задержка физического и умственного развития. Важно подчеркнуть, что в отличие от большинства генетических нарушений, сопровождающихся гипопаратиреозом, которые имеют характерную клиническую картину, синдром делеции 22q11.2 может протекать в легкой изолированной форме. Таким образом, его своевременная диагностика может быть затруднена [11–13]. Распространенность этой мутации составляет 1 случай на 3000 живорожденных [11].

Таким образом, у пациента диагностирован идиопатический гипопаратиреоз (Е.20.0). Для исключения редких вариантов синдромального гипопаратиреоза с поздним дебютом в виде изолированной гипокальциемии рекомендовано проведение исследования микроделеций в 22 и 10 хромосомах. Выявление микроделеций 22q11.2 не повлияло бы на тактику лечения, но стало бы основанием для обследования родственников пациента.

Важно подчеркнуть необходимость контроля суточной экскреции кальция на фоне лечения у пациентов с гипопаратиреозом, так как даже при сниженном уровне кальция в крови может наблюдаться гиперкальциурия в связи с выпадением эффекта ПТГ на реабсорбцию кальция в почках, что повышает риск развития нефролитиаза/нефрокальциноза на фоне гиперкальциурии.

Достижение целевых значений кальция и фосфора в крови значимо не только для избавления от клинических симптомов гипокальциемии, но и с целью снижения риска кальцификации, в том числе почек и головного мозга.

При подборе доз препаратов кальция, активных форм витамина D и тиазидных диуретиков рекомендуется контроль общего кальция, альбумина (в случае его снижения с расчетом альбумин-скорректированного кальция), фосфора, магния, креатинина в крови каждые 3–5 дней, а также исследование суточной экскреции кальция каждые 1–2 месяца. В дальнейшем показатели фосфорно-кальциевого обмена целесообразно исследовать каждые 6–12 месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Впервые возникший судорожный эпизод требует не только консультации невролога и проведения МРТ головного мозга, но и исследования уровня электролитов, в том числе кальция, для исключения гипопаратиреоза/псевдогипопаратиреоза.