На переднем крае: передний транспетрозальный доступ – доступ к средней черепной ямке. Клиническое применение, хирургическая анатомия и результаты

В настоящее время доступ к средней черепной ямке (СЧЯ) является одним из наиболее эффективных в хирургии основания черепа. При правильном выполнении этот доступ является важной опцией хирургического лечения сложной патологии основания черепа.
Доступ к СЧЯ позволяет провести резекцию переднего края каменистой части височной кости (передняя петрозэктомия), открыть внутренний слуховой проход (ВСП), получить доступ к латеральной стенке кавернозного синуса и подвисочной ямке. Знание анатомических структур СЧЯ и кавернозного синуса является обязательным для выполнения этого доступа. Мы подробно описываем стандартный экстрадуральный субтемпоральный доступ для проведения передней петрозэктомии к СЧЯ. Основными показаниями для этого доступа являются интрадуральные поражения, локализованные медиально к тройничному нерву, субтемпоральные интрадуральные и экстрадуральные опухоли и новообразования, вовлекающие ВСП (включая и его патологию). Кроме того, мы описываем расширенный доступ к СЧЯ, заключающийся в ее переднем расширении, который показан при интрадуральных опухолях верхней части мосто-мозжечкового угла и препонтинной части ската (ретрокливальные поражения, вентральные опухоли ствола мозга и каверномы), при поражениях подвисочной ямки и патологии кавернозного синуса. Даже если анатомические ориентиры СЧЯ и латерального основания черепа хорошо изучены, для наиболее качественного выполнения доступа к СЧЯ любому хирургу, специализирующемуся на вмешательствах в области основания черепа, необходимо обучение на диссекционных кадавер-курсах. Отработка практических навыков на кадаверном материале значительно упрощает изучение анатомических структур, должным образом подготавливая специалиста к этому технически сложному доступу.

1. Al-Mefty O., Ayoubi S., Gaber E. Trigeminal schwannomas: removal of dumbbell-shaped tumours through the expanded Meckel cave and outcomes of cranial nerve function. J Neurosurg. 2002 Mar; 96(3): 453–463. https://doi.org/10.3171/jns.2002.96.3.0453. PMID: 11883829.

2. Day J.D., Fukushima T., Giannotta S.L. Microanatomical study of the extradural middle fossa approach to the petroclival and posterior cavernous sinus region: description of the rhomboid construct. Neurosurgery. 1994 Jun; 34(6): 1009–1016; discussion 1016. https://doi.org/10.1227/00006123-199406000-00009. PMID: 8084385.

3. Day J.D., Fukushima T., Giannotta S.L. Innovations in surgical approach: lateral cranial base approaches. Clin Neurosurg. 1996; 43: 72–90. PMID: 9247796.

4. Day J.D., Fukushima T. The surgical management of trigeminal neuromas. Neurosurgery. 1998 Feb; 42(2): 233–240; discussion 240–241. https://doi.org/10.1097/00006123-199802000-00015. PMID: 9482173.

5. Inoue T., Rhoton A.L. Jr, Theele D., Barry M.E. Surgical approaches to the cavernous sinus: a microsurgical study. Neurosurgery. 1990 Jun; 26(6): 903–932. https://doi.org/10.1097/00006123-199006000-00001. PMID: 2362670.

6. Sameshima T., Mastronardi L., Friedman A., Fukushima T. (eds) Middle fossa dissection for extended middle fossa and anterior petrosectomy approach. Fukushima’s microanatomy and dissection of the temporal bone for surgery of acoustic neuroma, and petroclival meningioma, 2007, 2nd edn. AF Neurovideo, Raleigh. P. 51–83.

7. Samii M., Migliori M.M., Tatagiba M., Babu R. Surgical treatment of trigeminal schwannomas. J Neurosurg. 1995 May; 82(5): 711–718. https://doi.org/10.3171/jns.1995.82.5.0711. PMID: 7714594.

8. Mastronardi L., Sameshima T., Ducati A., et al. Extradural middle fossa approach. Proposal of a learning method: the rule of two fans. Technical note. Skull Base. 2006 Aug; 16(3): 181–184. https://doi.org/: 10.1055/s-2006-939676. PMID: 17268592.

9. Day J.D., Kellogg J.X., Tschabitscher M., Fukushima T. Surface and superficial surgical anatomy of the posterolateral cranial base: significance for surgical planning and approach. Neurosurgery. 1996 Jun; 38(6): 1079–1083; discussion 1083-1084. PMID: 8727136.

10. Kawase T., van Loveren H., Keller J.T., Tew J.M. Meningeal architecture of the cavernous sinus: clinical and surgical implications. Neurosurgery. 1996 Sep; 39(3): 527–534; discussion 534–536. https://doi.org/10.1097/00006123-199609000-00019. PMID: 8875483.

11. Maina R., Ducati A., Lanzino G. The middle cranial fossa: morphometric study and surgical considerations. Skull Base. 2007 Nov; 17(6): 395–403. https://doi.org/10.1055/s-2007-991117. PMID: 18449332.

12. Kartush J.M., Kemink J.L., Graham M.D. The arcuate eminence. Topographic orientation in middle cranial fossa surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1985 Jan-Feb; 94 (1 Pt 1): 25–28. https://doi.org/10.1177/000348948509400106. PMID: 3970502.

13. Cokkeser Y., Aristegui M., Naguib M.B., et al. Identification of internal acoustic canal in the middle cranial fossa approach: a safe technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Jan; 124(1): 94–98. https://doi.org/10.1067/mhn.2001.111712. PMID: 11228461.

14. El-Khouly H., Fernandez-Miranda J., Rhoton A.L. Jr. Blood supply of the facial nerve in the middle fossa: the petrosal artery. Neurosurgery. 2008 May; 62(5 Suppl 2): ONS 297–303; discussion ONS 303–304. https://doi.org/10.1227/01.neu.0000326010.53821.a3. PMID: 18596507.

15. Scheich M., Ginzkey C., Ehrmann Müller D., et al. Complications of the middle cranial fossa approach for acoustic neuroma removal. J Int Adv Otol. 2017 Aug; 13(2): 186–190. https://doi.org/10.5152/iao.2017.3585. PMID: 28816690.

16. Angeli S. Middle fossa approach: indications, technique, and results. Otolaryngol Clin North Am. 2012 Apr; 45(2): 417–438, ix. https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.12.010. PMID: 22483825.