Расстройство депрессивного спектра и качество жизни у пациентов с церебральной микроангиопатией

Пациенты с хроническими неврологическими заболеваниями часто страдают эмоциональными расстройствами [1]. По данным отечественного эпи­демиологического исследования КОМПАС, у 25% пациентов неврологического профиля наблюда­лось очерченное депрессивное состояние [2], тогда как в общей популяции распространенность депрес­сии достигает 20% [3].

В 1997 году Аlеxоpоulоs еt аl. [4] предложили концепцию сосудистой депрессии, согласно которой изменения церебральных сосудов мелкого калибра могут предрасполагать или ускорять развитие симп­томов депрессивного расстройства как следствие повреждения лобно-подкорковых структур с заин­тересованностью кортико-стриато-паллидо-таламо- кортикальных путей.

У 60% пациентов с депрессией, ассоциирован­ной с церебральной микроангиопатией, выражен­ность эмоциональных расстройств достигает легкой или умеренной степени выраженности и в 40% слу­чаев — тяжелой степени выраженности [5].

По данным Harwood D. еt al. (2001) [6], даже лег­кая степень депрессии, осложняя течение хрониче­ского неврологического заболевания, является неза­висимым фактором риска летальности, не связанной с суицидом.

Несмотря на длительную историю изучения кар­тины болезни депрессии, диагностика депрессивного расстройства в некоторых случаях может вызывать затруднения, что связано с неоднородным паттерном симптомов депрессии. Депрессия — гетерогенное расстройство как с точки зрения симптомов, начиная от ключевого симптома ангедонии до когнитивных нарушений, не входящих в диагностический пере­чень симптомов, так и с точки зрения патогенеза.

Депрессия, ассоциированная с возрастзависимыми заболеваниями сосудов головного мозга, может сочетаться с симптомами соматизированной тревоги в виде чувства нехватки воздуха, скованности, мы­шечного напряжения, сердцебиения, боли в области сердца, онемения в конечностях, мышечных подер­гиваний, боли в животе, чередования запоров и по­носов, чувства жара, повышенного потоотделения и учащенного мочеиспускания.

Ядерный симптом депрессии, такой как ангедония, в то же время является симптомом неврологи­ческих расстройств. Результаты российского много­центрового исследования «Резонанс», проведенного среди пациентов с хроническими неврологически­ми заболеваниями (церебральная микроангиопатия, вегетососудистая дистония, хронический болевой синдром), демонстрируют, что превалирующее коли­чество пациентов предъявляли жалобы на понижен­ный фон настроения и утрату способности получать удовольствие от деятельности [7].

Ангедония у пациентов может формировать­ся в связи с неврологическим дефицитом. Больные утрачивают интерес к работе, семье, социально-бы­товой сфере, своим прежним увлечениям и хобби. Вследствие утраты интереса пациенты становятся менее активными, б0льшую часть времени посвяща­ют занятиям, которые не требуют усилий. Тем не ме­нее психопатологический компонент играет важную роль в развитии ангедонии, в том числе и как реакция на стрессогенные болезненные симптомы, включая неврологический дефицит [8].

Ангедония и депрессивное настроение, рассматри­ваемые в рамках депрессии, способны не только ока­зывать негативное влияние на течение, исход и про­гноз неврологического заболевания, но и существенно снижать качество жизни (КЖ) пациентов [9]. При этом остается невыясненным, какой компонент КЖ (физи­ческий или психологический) подвержен наибольше­му негативному влиянию депрессии и ангедонии.

Цель исследования: определить ассоциацию уровня депрессии с показателями качества жизни па­циентов с церебральной микроангиопатией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: открытое несравнительное исследование продолжительностью 10 месяцев (ав­густ 2017 — июнь 2018). Исследование одобрено Локальным этическим комитетом при ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), выписка из про­токола заседания № 87 от 13 мая 2017 года.

Критерии включения:

• амбулаторные пациенты обоего пола;
• средний возраст (по классификации Всемирной организации здравоохранения от 45 до 59 лет включительно);
• наличие церебральной микроангиопатии, уста­новленной на основании:

сосудистого заболевания — артериальная ги­пертензия (АГ), атеросклероз церебральных со­судов — подтвержденного данными ультразву­ковой доплерографии магистральных артерий головы и признаками церебральной микроан- гиопатии по данным магнитно-резонансной то­мографии в соответствии с критериями STRIVE (the STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging — стандарты описания сосудистых изменений при нейровизуализации) [10]:

• гиперинтенсивность белого вещества;
• лакунарные инфаркты;
• церебральные микрокровоизлияния;
• расширенные цереброваскулярные простран­ства;
• вторичная церебральная атрофия.
• наличие депрессии (>8 баллов по госпитальной шкале HADS) [11];
• подписанное информированное согласие на уча­стие в исследовании.

Критерии исключения:

• наличие в анамнезе психических заболеваний (за исключением депрессии), злоупотребления алкоголем, психоактивными веществами;
• речевые нарушения, препятствующие контакту с исследователем;
• любая другая тяжелая сопутствующая патология, которая может препятствовать участию в иссле­довании.

Набор пациентов был проведен на клинической базе профильного отделения (Центр психического здоровья и неврологии «Сфера», г. Саратов). Кри­териям включения соответствовали 267 пациентов, пять из которых были исключены: у четырех в анам­незе были указания на злоупотребление алкоголем, у одного имелась тяжелая сопутствующая патология.

В соответствии с принятыми критериями в иссле­дование были включены 262 пациента: 110 (42,1%) мужчин (средний возраст 50,8 ± 5,3 года) и 152 (57,9%) женщины (средний возраст 53,4 ± 6,1 года).

Клиническое обследование пациентов проведено по общепринятой схеме: сбор и анализ жалоб, анам­неза, исследование соматического и неврологическо­го статуса.

Оценка КЖ пациентов проводилась при помо­щи опросника SF-36 (Thе Shоrt Fоrm-36 Medical Study — краткая форма-36 опросника оценки каче­ства жизни) [12].

Уровень депрессии оценивался при помощи го­спитальной шкалы HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale — госпитальная шкала тревоги и депрессии).

В подшкале D «депрессии» HADS-D четыре из семи диагностических пунктов (под N° 2, 4, 12, 14) представляют собой наиболее часто встречающиеся жалобы и симптомы, характерные для компонента ангедонии при депрессии:

• «То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство» (№ 2);
• «Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное» (№ 4);
• «Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) мо­гут принести мне чувство удовлетворения» (№ 12);
• «Я могу получить удовольствие от хорошей кни­ги, радио- или телепрограммы» (№ 14).

Суммарный счет по подшкале HADS-D находится в диапазоне от 0 до 12 баллов, общее число баллов отражает тяжесть ангедонии: чем оно больше, тем проявления тяжелее. Внутренняя согласованность характеристик подшкалы HADS-D для оценки степе­ни выраженности ангедонии достаточно надежна — коэффициент альфа Кронбаха составляет 0,78.

По результатам подшкалы HADS-D все пациенты были разделены на две группы: группа 1 (n = 116) с субклинически выраженной депрессией (8-10 бал­лов по госпитальной шкале HАDS) и группа 2 (n = 146) — с клинически выраженной депрессией (>11 баллов по госпитальной шкале HАDS).

В выделенных группах проведена оценка:

• уровня тревоги с помощью подшкалы HADS-A (Anxiety — тревога);
• ангедонии с помощью диагностических пунктов подшкалы HADS-D (Depression — депрессия) под № 2, 4, 12, 14;
• общего балла КЖ, оцениваемого по опроснику SF-36, доменов физического и психологического здоровья КЖ.

Статистический анализ

Полученные данные представлены в виде сред­него ± стандартное отклонение (М ± SD). Для срав­нения количественных показателей использовался t-тест Стьюдента (проверка распределения показате­лей госпитальной шкалы HADS по критерию Колмо­горова — Смирнова показала нормальность распре­деления).

С помощью вычисления воспроизведенной кор­реляционной матрицы проводили корреляцион­ный анализ. Значение коэффициента корреляции в диапазоне от 0,8 до 0,95 указывает на сильную линейную связь между параметрами, в диапазоне 0,6 < r < 0,8 — на существование умеренной ли­нейной связи, в диапазоне 0,6 < r < 0,4 — на суще­ствование слабой связи, при r < 0,4 — коэффициент корреляции незначим.

С помощью модели логистической регрессии оце­нены изученные факторы (депрессия, тревога, ангедония), а также возраст, ИМТ, СД 2-го типа на исход «снижение КЖ» по шкале SF-36 (0-50 баллов). Ана­лиз модели проводился с помощью подхода Ls-means (метод наименьших квадратов), статистическая зна­чимость определялась с помощью теста Вальда. Статистическая обработка данных проводилась с по­мощью прикладных программ Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, США), Statistica v.10.0 (Stat Soft Inc., США). За величину уровня значимости во всех статистических критериях было принято зна­чение 0,05. При значениир < 0,05 различия, корреля­ции считались статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оценка депрессии и качества жизни среди всех пациентов

Средний балл депрессии по госпитальной шкале HАDS составил 12,8 ± 5,7, тревоги — 13,7 ± 6,3, ан­гедонии — 8,5 ± 3,9. Тревога выявлена у 77%, анге- дония — у 64% пациентов.

Средний общий балл КЖ по опроснику SF-36 со­ставил 68,5 ± 33,7.

По доменам:

1. «Физический компонент здоровья» — 70,3 ± 36,2:

• «физическое функционирование» — 75,8 ± 33,4;
• «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» — 61,5 ± 32,7;
• «интенсивность боли» — 74,3 ± 41,8;
• «общее состояние здоровья» — 64,5 ± 31,6.

2. «Психологический компонент здоровья» — 54,8 ± 26,3:

• «психологическое здоровье» — 60,3 ± 31,0;
• «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» — 52,8 ± 26,3;
• «социальное функционирование» — 50,1 ± 25,7;
• «жизненная активность» — 62,3 ± 31,8.

Оценка в группах

По основным демографическим признакам (воз­раст и пол), частоте АГ II ст., ожирения и СД 2-го типа группы с субклинической и клинической де­прессией были сопоставимы (табл. 1).

В группе 2 (клиническая депрессия) средний балл тревоги по шкале HADS-A составил 14,3 ± 4,6 и был статистически значимо выше, чем в группе 1, — 10,1 ± 4,2 (р < 0,05). Аналогичная ситуация наблюда­лась по ангедонии: 10,4 ± 4,2 балла в группе 2 против 7,1 ± 2,6 баллов в группе 1 (р < 0,05).

Средний балл КЖ по опроснику SF-36 в группах представлен в таблице 2.

КЖ у пациентов в группе 1 с субклинически вы­раженной депрессией было нарушено за счет психо­логического компонента здоровья (снижено более чем на 25% от «идеального» здоровья) с преимуще­ственным снижением баллов по доменам «психиче­ское здоровье» и «жизненная активность». В наи­меньшей степени снижен балл по домену «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием».

У пациентов в группе 2 с клинически выражен­ной депрессией выявлено нарушение физического компонента здоровья КЖ с преимущественной заин­тересованностью доменов «ролевое функционирова­ние, обусловленное физическим состоянием» и «об­щее состояние здоровья». Минимальное снижение баллов отмечено по домену «интенсивность боли».

При проведении корреляционного анализа между общим баллом КЖ, доменами физического и пси­хологического здоровья КЖ и уровнем депрессии, тревоги и ангедонии в выделенных группах показано наличие обратной статистически значимой линейной связи от сильной до умеренной степени выражен­ности между КЖ и депрессией, тревогой и ангедо- нией (r = -0,84, r = -0,81, r = -0,87 соответственно, р < 0,05) (табл. 3).

При расчете ОШ выявлено, что общий показатель КЖ ассоциирован с депрессией, тревогой, ангедонией. При нивелировании влияния таких факторов, как возраст, СД 2, ожирение, статистическая значи­мость связи между общим показателем КЖ и депрес­сией, тревогой, ангедонией сохранялась (табл. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ данных показал, что клини­ческая депрессия существенно (более чем на 50%) снижает КЖ больных среднего возраста с церебраль­ной микроангиопатией.

Аналогичное снижение КЖ, оцениваемое по оп­роснику SF-36, отмечено у пациентов с эпилепсией и коморбидной депрессией — до 49,8 балла [13], у пациентов с рассеянным склерозом на фоне тера­пии препаратами, изменяющими течение рассеянно­го склероза, — до 65 баллов [14]. Столь низкое КЖ у обследованной категории пациентов может быть связано с высокой распространенностью возрастассоциированных заболеваний сосудов головного моз­га и тяжестью осложнений.

Данные настоящего исследования согласуются с проведенным нами ранее анализом показателей КЖ у пациентов с церебральной микроангиопатией [15]. Среднее значение общего балла КЖ у обследо­ванных пациентов было крайне низким и составило 22,7 ± 8,4 балла. Снижение наблюдалось как по фи­зическому (24,5 ± 9,9), так и по психическому домену КЖ (21,7 ± 8,8).

Результаты John G. Baker et al. (2012) [16], по­лученные на выборке пациентов с церебральной микроангиопатией, демонстрируют менее выра­женное снижение КЖ: «физический компонент здоровья» составил 87,0 ± 16,8 балла, «психологи­ческий компонент здоровья» — 84,0 ± 16,9. Зна­чительное расхождение с нашими результатами, вероятно, связано с особенностью нашей выбор­ки, в первую очередь с наличием у всех пациентов депрессии как минимум субклинического уровня. Известно, что депрессия может значительно сни­жать уровень КЖ. Кроме того, на КЖ влияют этнокультуральные особенности. Например, средний балл КЖ по домену «общее состояние здоровья» для «здоровых» респондентов от 45 до 54 лет, по­лученный в отечественном популяционном иссле­довании МИРАЖ, составил 49 баллов для мужчин и 47 баллов для женщин [17].

В первую очередь у пациентов группы 1 с субкли­нически выраженной депрессией страдает психоло­гический компонент здоровья. По мере нарастания аффективной симптоматики (пациенты группы 2 с клинически выраженной депрессией) присоединя­ется нарушение физического компонента здоровья.

Данные корреляционного анализа показали, что клинически выраженная депрессия, ассоцииро­ванная с церебральной микроангиопатией, отрица­тельно влияет на общий балл КЖ (r = -0,84,p < 0,05), как и на большинство доменов физической и пси­хической составляющей КЖ пациентов (r = -0,79, p < 0,05, и r = -0,84, p < 0,05 соответственно).

В нашем исследовании у пациентов с депрессией, ассоциированной с церебральной микроангиопатией, с высокой частотой представлены тревога (77%) и ангедония (64%). Это подтверждает специфич­ность ангедонии как важного компонента депрессии, ассоциированной с возрастзависимыми заболевания­ми сосудов головного мозга [18].

Установлена статистически значимая ассоциация между клинически значимой депрессией, тревогой, ангедонией и повышением шанса снижения КЖ. Возраст, СД 2 и ожирение не были статистически значимо ассоциированы с вероятностью снижения общего балла КЖ.

По данным нейрофармакологических исследо­ваний, ангедония связана с изменениями в дофаминергической рецепторной системе в структурах мезолимбического пути, участвующего в системе вознаграждения [19]. Ангедония и связанные с ней симптомы (нарушение сна, изменение аппетита, веса) по своему нейромедиаторному базису несколь­ко отличаются от других симптомов депрессии. По­давленное настроение связано с центральной недо­статочностью серотонинергической нейромедиации, а ассоциированные с ангедонией симптомы обуслов­лены катехоламинергической дисфункцией. Кроме того, ангедония и близкие к ней симптомы более тесно, чем собственно депрессия, связаны с нару­шениями циркадианных ритмов и/или дисфункци­ей обмена мелатонина. Таким образом, ангедония и депрессивное настроение, являясь ключевыми симптомами одного и того же синдрома (т.е. депрес­сии), имеют уникальные нейронные корреляты [20]. Высоковероятно, что характерные для поражения мелких сосудов изменения мозга, локализованные в лобно-подкорковых путях, повышают уязвимость для специфических профилей депрессивных симп­томов. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что нарушение лобно-подкорковых путей при поражении мелких церебральных сосудов при­водит к формированию симптомокомплекса, кото­рый в основном характерен для мотивационных проблем. Это соответствует предыдущим исследо­ваниям ассоциации между локализацией поражения белого вещества, лакунарных инфарктов и атрофии с мотивационными симптомами [21].

Обращает на себя внимание тот факт, что не толь­ко собственно депрессия, но и субклинические симп­томы депрессии, а также тревога и ангедония серьез­но ухудшают психосоциальное функционирование и снижают КЖ больных среднего возраста с цере­бральной микроангиопатией. Считается, что нали­чие субклинической депрессии подтверждается в том случае, когда у пациента наблюдаются симптомы де­прессии, но они не соответствуют критериям депрес­сивного расстройства [22]. Как можно более раннее выявление субдепрессии чрезвычайно важно в связи с риском развития тяжелой депрессии, требующей соответствующего лечения. По данным системати­ческого обзора и метаанализа Barbui C. et al. (2011) установлено, что в терапии субклинически выражен­ной депрессии антидепрессанты и бензодиазепины имеют маловероятное преимущество по сравнению с плацебо [23], тогда как предпочтение отдается пси­хотерапии [22]. Активное выявление и коррекция субклинического депрессивного расстройства у па­циентов среднего возраста с церебральной микроангиопатией важны с целью улучшения психического функционирования этой категории больных.

Ограничение исследования. Выбранная для ис­следования госпитальная шкала HADS является вы­соковалидной и широко используется для оценки депрессии и тревоги в большинстве российских и зарубежных исследований за счет удобства и ми­нимальных затрат времени. Основным ограничени­ем этой шкалы служит тестирование депрессивных симптомов и компонентов депрессии только на ос­новании самооценки. Для повышения надежности результатов, полученных в этом исследовании, не­обходимо подтверждение с использованием объек­тивных шкал оценки депрессии, например шкалы Монтгомери — Асберга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов среднего возраста с церебральной микроангиопатией клинически значимая депрессия существенно снижает КЖ. Нарастание выраженно­сти аффективной симптоматики приводит к ухудше­нию не только психологического, но и физического компонента КЖ. Снижение КЖ не зависит от возрас­та, ожирения, наличия СД 2.