Посттрансплантационный сахарный диабет как мультидисциплинарная проблема: обзор литературы

С момента первой трансплантации трупной почки в 1930-х годах трансплантология сделала огромный шаг вперед. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно проводится более 130 тыс. трансплантаций солидных органов, из них, по данным на 2020 г., более 1900 – в Российской Федерации [1]. Количество трансплантаций продолжает неуклонно увеличиваться, в среднем на 7% в год.

Важно, что увеличивается не только количество операций, но и посттрансплантационная выживаемость. Годовая выживаемость у реципиентов почки составляет более 97%, а 5-летняя – более 86% [2]. По данным Американской коллегии хирургов, 5-летняя выживаемость после пересадки печени составляет 73%, а 20-летняя – более 50%. Медиана выживаемости после трансплантации сердца составляет 10 лет, а для пациентов, переживших первый год после операции, – 13 лет [3].

Рост числа успешных трансплантаций и повышение выживаемости ставит перед практическим здравоохранением новую задачу: профилактику отдаленных осложнений и обеспечение достойного качества жизни реципиентов. Пациенты после трансплантации вынуждены получать пожизненную иммуносупрессивную терапию, одним из осложнений которой являются метаболические нарушения, ухудшающие отдаленные исходы трансплантации и сердечно-сосудистый прогноз. В первую очередь к ним относятся посттрансплантационный сахарный диабет (ПТСД) и дислипидемия [4].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Первое сообщение о возникновении ПТСД датировано 1964 г., в нем описан случай сахарного диабета (СД), возникший после трансплантации почки. Впоследствии стало ясно, что речь идет не о единичном случае, а об общей тенденции. Понятие ПТСД включает все случаи СД, впервые выявленные после трансплантации, как те, что дебютировали после трансплантации, так и те, что не были своевременно диагностированы до трансплантации, за исключением стрессовой гипергликемии, которая может развиваться в первый месяц после оперативного вмешательства, в период подбора иммуносупрессивной терапии. Следует отметить, что у диагноза нет «срока давности»: в случае выявления СД у пациента после трансплантации не важно, сколько лет прошло после ее проведения – заболевание следует расценивать как ПТСД. В отношении ПТСД действуют диагностические критерии, одобренные Американской диабетологической ассоциацией и Всемирной организацией здравоохранения для диагностики СД в общей популяции. Установление диагноза правомерно при выявлении любых двух значений в диабетическом диапазоне (табл. 1). Термин «предиабет» используется для характеристики нарушений углеводного обмена, не достигающих диабетических значений; выделяют нарушение гликемии натощак (НГН) и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) [5][6][7].

В раннем послеоперационном периоде необходим динамический контроль гликемии, поскольку на фоне повышения контринсулярных гормонов и назначения больших доз глюкокортикостероидов (ГКС) у 60–90% реципиентов солидных органов развивается стрессовая гипергликемия, что может потребовать назначения инсулинотерапии [8][9]. Однако более чем в половине случаев повышение носит транзиторный характер, поэтому для исключения гипердиагностики скрининг ПТСД рекомендовано проводить уже после подбора постоянных доз иммуносупрессивной терапии через 30–45 дней после трансплантации [6].

Стратегия скрининга ПТСД подразумевает выявление пациентов из группы высокого риска и проведение у них соответствующих тестов. Однако в настоящее время не существует шкал стратификации риска углеводных нарушений после трансплантации, а значит, необходимо рассматривать возможность тотального скрининга ПТСД. По заключению международного консенсуса по ПТСД, прошедшего в Вене в 2013 г., основным методом диагностики ПТСД признан пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с раствором 75 г безводной глюкозы. В то же время диагностическая ценность исследования гликированного гемоглобина (HbA1c), применяемого в общей популяции для выявления СД, несколько ограничена: часто встречающаяся в первый год после трансплантации анемия может приводить к ложноотрицательным результатам. В то же время HbA1c ≥ 6,5% весьма вероятно свидетельствует в пользу ПТСД. Уровень HbA1c в диапазоне 6,2–6,4% указывает на высокий риск ПТСД [5]. Предполагается, что определение глюкозы плазмы натощак и/или HbA1c может ограничить выборку пациентов, нуждающихся в проведении ПГТТ [10].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность ПТСД варьирует между разными трансплантационными центрами, что объясняется различиями в характеристиках пациентов и протоколах иммуносупрессивной терапии. Кроме того, частота ПТСД зависит от того, какой именно орган был трансплантирован. По данным зарубежных работ, в среднем распространенность ПТСД составляет 10–20% у реципиентов почек и 20–40% у реципиентов других солидных органов [11]. Аналогичные результаты были получены в отечественных исследованиях: ПТСД развивался у 6,8–22% реципиентов почки [12][13][14]. В последние годы распространенность ПТСД среди реципиентов почки снижается, а в популяции пациентов после трансплантации сердца – растет [10].

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА

Перед проведением трансплантации у потенциального реципиента необходимо оценить наличие факторов риска ПТСД и измерить глюкозу плазмы натощак. Поскольку при наличии предиабетических нарушений до трансплантации риск ПТСД в 2,5 раза выше, ряд исследователей предлагают проводить ПГТТ даже у пациентов с нормальной тощаковой гликемией [15].

Среди факторов риска можно выделить традиционные, свойственные СД 2 типа, и специфические, характерные для ПТСД. Все они опосредуют свое влияние через два ключевых патогенетических механизма: инсулинорезистентность и нарушение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы. К традиционным факторам риска относятся возраст старше 45 лет, этническая принадлежность (риск выше в азиатской, афро- и латиноамериканской популяциях), СД 2 типа у родственников первой линии, носительство полиморфных вариантов однонуклеотидных полиморфизмов ряда генов (TCF7L2, KCNJ11, Kir6.2, KCNQ1, а также генов, кодирующих интерлейкины), ожирение, НГН/НТГ в анамнезе. Специфическими факторами риска являются протокол иммуносупрессивной терапии, гипергликемия в раннем посттрансплантационном периоде, цитомегаловирусная инфекция и инфекция, вызываемая вирусом гепатита С (Hepatitis C Virus, HCV), отторжение трансплантата, характеристики трансплантата (риск выше при пересадке трупных органов), особенности врожденного иммунитета (уровень лектина, связывающего маннозу) [16].

Закономерно встает вопрос о проведении профилактических мероприятий у пациентов, имеющих факторы риска. Соблюдение принципов рационального питания, регулярные физические упражнения и снижение массы тела уменьшают вероятность и замедляют развитие СД 2 типа у пациентов из группы высокого риска [17]. Учитывая общность факторов риска, резонно предположить, что модификация образа жизни позволит снизить риск ПТСД, однако исследований по оценке эффективности этих мероприятий не проводилось. Следует оговориться, что мероприятия по снижению массы тела не следует проводить сразу после трансплантации: для обеспечения нормальных репаративных процессов пациентам необходимо эукалорийное сбалансированное питание, а физические нагрузки могут быть ограничены болевым синдромом и потерей белка на фоне катаболических процессов.

Согласно российским клиническим рекомендациям для профилактики СД 2 типа у пациентов с предиабетом одобрен препарат метформин [18]. Вероятно, он мог бы быть эффективен для профилактики ПТСД, особенно у пациентов с ожирением, что требует проведения исследований. Однако превентивная тактика подразумевает назначение препарата в раннем послеоперационном периоде, когда его применение может быть ограничено снижением скорости клубочковой фильтрации < 45 мл/мин/1,73 м², кровопотерей, гипоксическими состояниями и инфекционными осложнениями. Метформин нужно отменять за 48 ч до проведения оперативного вмешательства и исследований с контрастным усилением, необходимость которых после трансплантации зачастую возникает непредсказуемо. В связи с этим активно изучается возможность применения других классов сахароснижающих препаратов. Так, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) не применяются у пациентов с предиабетом в общей популяции, но ввиду отсутствия у них вышеупомянутых недостатков их можно рассматривать в качестве потенциальной альтернативы метформину [5]. Отдельного внимания заслуживает препарат линаглиптин, который метаболизируется, минуя почки, а значит, может применяться без коррекции дозы даже при терминальной стадии почечной недостаточности. В настоящее время проводятся исследования по оценке эффективности инсулинотерапии для профилактики ПТСД у реципиентов с НГН/НТГ [19].

РОЛЬ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

Выделяют индукционную и поддерживающую иммуносупрессивную терапию, а также терапию, назначаемую при развитии криза отторжения. К препаратам, использующимся для индукционной терапии, относят ГКС, моноклональные (алемтузумаб, базиликсимаб) и поликлональные (антитимоцитарный глобулин) антитела к Т-лимфоцитам. В зависимости от риска отторжения применяются различные протоколы поддерживающей терапии, подразумевающие назначение нескольких препаратов с различными механизмами действия, среди которых ингибиторы кальциневрина – циклоспорин А и такролимус, антиметаболиты – азатиоприн, микофенолата мофетил и микофенолат натрия, ингибиторы пролиферативного сигнала mTOR – сиролимус и эверолимус, селективный блокатор костимуляции Т-лимфоцитов белатацепт, а также ГКС. В зависимости от клинической ситуации (возраст пациента, орган-трансплантат и др.) эти препараты комбинируются в двух- или трехкомпонентные схемы поддерживающей терапии (рис. 1) [20].

В последующем терапия корректируется, в том числе для снижения риска побочных действий ингибиторов кальциневрина и неблагоприятных метаболических эффектов длительного применения ГКС [21].

Среди иммуносупрессивных препаратов выделяют те, которые обладают диабетогенным эффектом: ингибиторы кальциневрина, ингибиторы mTOR, ГКС (рис. 2), и те, которые считаются нейтральными в отношении влияния на углеводный обмен: микофенолата мофетил и азатиоприн [5].

ГКС усугубляют инсулинорезистентность, стимулируют глюконеогенез, повышают аппетит, способствуют увеличению массы тела. Эти эффекты являются дозозависимыми: наибольшее влияние наблюдается при индукционной терапии в раннем посттрансплантационном периоде. В то же время было показано, что минимальные поддерживающие дозы преднизолона, применяемые в течение 5 лет после трансплантации, не оказывают значимого влияния на риск развития ПТСД [9].

Оба препарата из класса ингибиторов кальциневрина повышают риск ПТСД: циклоспорин – на 8%, такролимус – на 18% [22]. Для них описано несколько диабетогенных механизмов действия: нарушение секреции инсулина, усиление апоптоза β-клеток, снижение экспрессии гена инсулина, подавление активности глюкокиназы, повышение инсулинорезистентности, гипомагниемия. Кратковременное применение такролимуса у крыс приводило к умеренной гиперинсулинемии, в то время как при более длительном применении уровень инсулина снижался [5]. У здоровых добровольцев с нормальной массой тела при введении ингибиторов кальциневрина наблюдалось повышение чувствительности к инсулину, из чего можно предположить, что этот класс препаратов способствует развитию ПТСД только у пациентов, имеющих другие факторы риска [21][22].

Ранее сообщалось, что оба представителя класса ингибиторов mTOR обладают отрицательными метаболическими эффектами. В опытах на животных и в клинических наблюдениях был показан дозозависимый эффект ингибиторов mTOR в отношении гипергликемии и дислипидемии. Результаты ряда исследований позволяют предположить двухфазное влияние ингибиторов mTOR: вначале чувствительность к инсулину увеличивается, а при длительном применении развивается инсулинорезистентность. Предполагалось, что сиролимус, аналогично ингибиторам кальциневрина, потенцирует гипергликемию только у пациентов, имеющих прочие факторы риска [23]. Второй препарат из этого класса, эверолимус, не влияет на инсулинорезистентность, но может угнетать секрецию инсулина [24]. По мере накопления опыта применения ингибиторов mTOR изменился подход к режимам дозирования этих препаратов, и по результатам более поздних рандомизированных исследований в группах, получающих сиролимус или эверолимус после трансплантации почки, не наблюдалось увеличения частоты ПТСД. В связи с чем возникло предположение о возможности снижения риска развития нарушений углеводного обмена при переводе пациентов с ингибиторов кальциневрина на ингибиторы mTOR, которое в настоящее время не нашло клинического подтверждения [12, 25].

Иммуносупрессивная терапия является потенциально модифицируемым фактором риска развития ПТСД, однако при выборе протокола на другой чаше весов остается риск отторжения трансплантата. Согласно рекомендациям Инициативы по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO), возможны следующие модификации режима: снижение дозы или отмена такролимуса, циклоспорина А или ГКС; замена такролимуса на циклоспорин А, микофенолата мофетил или азатиоприн [26]. Обсуждается возможность индивидуального подбора препаратов в зависимости от риска развития ПТСД, однако в настоящее время однозначных данных о предпочтительности конкретной схемы у пациентов с факторами риска нет [27].

ВЛИЯНИЕ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА НА ИСХОДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

ПТСД может ухудшать исходы трансплантации; характер и степень его влияния зависят от того, какой орган был трансплантирован, от характеристик реципиента (возраст, наличие сердечно-сосудистых заболеваний) и режима иммуносупрессивной терапии [5]. Наиболее изученным представляется влияние на исход после трансплантации почки: однолетняя выживаемость у реципиентов с ПТСД значимо ниже, чем у реципиентов без ПТСД (83% по сравнению с 98%) [13][28]. Смертность при ПТСД выше в 2 раза и примерно соответствует показателям у реципиентов с СД, выявленным до трансплантации. По другим данным, ПТСД влияет на выживаемость только у пациентов моложе 55 лет.

Снижение выживаемости в долгосрочной перспективе обусловлено в большей степени сердечно-сосудистыми событиями: у пациентов с ПТСД они случаются в 3 раза чаще, даже при условии контроля над другими факторами риска [29][30]. По результатам большинства исследований ПТСД снижает жизнеспособность трансплантата и ассоциирован с большей частотой его отторжения (70% против 45% у пациентов без ПТСД). Остается неясным, является ПТСД причиной отторжения, или же нарушения углеводного обмена встречаются чаще среди пациентов, получающих бóльшие дозы ГКС по поводу отторжения.

Следует также отметить, что ПТСД увеличивает риск развития сепсиса и сепсис-ассоциированной смертности. В частности, у реципиентов печени ПТСД ассоциирован с повышенным риском сепсиса, хронической почечной недостаточности и снижением общей выживаемости. Как наличие предшествующего СД, так и развитие ПТСД у HCV-положительных реципиентов печени было ассоциировано с более частым рецидивом гепатита, обусловленного HCV. У HCV-положительных реципиентов ПТСД является предиктором тяжелого фиброза печени в течение 5 лет после трансплантации. Также у реципиентов с ПТСД выше смертность, ассоциированная с гепатитом HCV. В свою очередь, удовлетворительный гликемический контроль уменьшал выраженность фибротических процессов [31].

По некоторым данным, ПТСД у реципиентов сердца ассоциирован с риском артериальной гипертензии, почечной недостаточности, инфекционных осложнений, но не влияет на выживаемость. Данные о влиянии ПТСД на выживаемость реципиентов легких остаются неоднозначными [5][10].

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА НА ЭТАПЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Операционный стресс и индукционная терапия ГКС провоцируют стрессовую гипергликемию, которая увеличивает риск нозокомиальных и раневых инфекций, а также сердечно-сосудистых событий. На данный момент нет единых рекомендаций относительно целевых значений гликемии и терапевтической тактики в раннем посттрансплантационном периоде, однако к этой группе пациентов применимы общие рекомендации по ведению стрессовой гипергликемии (табл. 2). Целевые значения глюкозы плазмы в периоперационном периоде и у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии 7,8–10 ммоль/л, после перевода в палату – глюкоза плазмы натощак < 7,8 ммоль/л, через 2 часа после еды < 10 ммоль/л [19]. Достижение и поддержание целевых значений гликемии улучшает клинические исходы, в то время как более низкие значения гликемии не только не снижают смертность и количество осложнений, а, напротив, ассоциированы с повышением риска отторжения. Оптимальный способ коррекции стрессовой гипергликемии – непрерывная внутривенная инфузия инсулина [32][33]. Применение пероральных сахароснижающих препаратов у пациентов в раннем послеоперационном периоде ограничено их недостаточной сахароснижающей эффективностью и риском побочных эффектов [6].

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПТСД В ДОЛГОСРОЧНОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ

После стабилизации состояния пациента встает вопрос о дальнейшей тактике ведения. Целевые значения гликемии при ПТСД определяются так же, как и при других видах СД: учитывается возраст, ожидаемая продолжительность жизни пациента, спектр сопутствующей патологии и риск гипогликемических состояний. По рекомендациям Американской диабетической ассоциации целевой уровень HbA1c для большинства пациентов с ПТСД должен быть < 7,0%. Согласно рекомендациям KDIGO целевой уровень HbA1c для реципиентов почки – 7–7,5%, учитывая более высокий риск гипогликемии. Из-за распространенности недостоверных результатов на фоне анемии в течение первого года после трансплантации уровень HbA1c не может быть единственным показателем адекватной оценки компенсации углеводного обмена; пациентам необходимо проводить динамический самоконтроль гликемии: целевые значения глюкозы плазмы натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 часа после еды < 9,0, ммоль/л.

В РФ доступны девять классов сахароснижающих препаратов [18]. Часть пациентов успешно достигает целевых значений гликемии на терапии пероральными сахароснижающими препаратами, другие – на их комбинации с инсулином. При невозможности применения пероральной сахароснижающей терапии проводится базис-болюсная инсулинотерапия. Выбор препарата зависит от множества факторов: сахароснижающей эффективности, сердечно-сосудистой безопасности, возможности применения препарата при снижении функции почек, риска гипогликемии и других. Поскольку основу иммуносупрессивной терапии составляют препараты с узким терапевтическим окном, при назначении дополнительных лекарственных средств крайне важно учитывать их метаболизм через систему цитохромов. Назначение препаратов, которые метаболизируются CYP 3A4, нежелательно, так как это может потребовать коррекции дозы иммуносупрессивных средств [33]. Вероятно, терапевтическая тактика при ПТСД должна различаться в зависимости от трансплантированного органа [5].

Метформин – препарат первой линии терапии СД 2 типа, подавляющий глюконеогенез и повышающий утилизацию глюкозы мышцами за счет снижения инсулинорезистентности. Несмотря на эффективность и безопасность в общей популяции, наличие плейотропных эффектов, его применение при ПТСД имеет ряд относительных ограничений, описанных выше [5]. Тем не менее применение метформина у реципиентов почки не снижает выживаемость пациентов и трансплантата [34], однако данных о безопасности применения у реципиентов других органов нет. Применение метформина в первый год после трансплантации почки у реципиентов с претрансплантационным СД было ассоциировано со значительно более низким уровнем общей, онкологической и инфекционной смертности, а также с незначительным снижением частоты сердечно-сосудистой смертности, острого отторжения и дисфункции нефротрансплантата [35]. В опытах на животных метформин подавлял апоптоз β-клеток поджелудочной железы, индуцированный иммуносупрессивной терапией [36]. Цитохром CYP 3A4 не участвует в метаболизме метформина [33].

Механизм действия тиазолидиндионов основан на повышении чувствительности к инсулину. По результатам небольших исследований, тиазолидиндионы безопасны при применении у реципиентов почки и не требуют коррекции доз иммуносупрессивной терапии [36]. В то же время у тиазолидиндионов есть побочные действия, которые могут быть крайне нежелательны у реципиентов солидных органов: усиление реабсорбции натрия может приводить к отечному синдрому и сердечной недостаточности (особенно у реципиентов сердца).

Препараты сульфонилмочевины стимулируют глюкозонезависимую секрецию инсулина. Долгие годы препараты сульфонилмочевины применялись для лечения ПТСД, несмотря на то что исследований по оценке их безопасности и эффективности в этой группе пациентов практически не проводилось. Этот класс препаратов обеспечивает эффективный контроль гликемии, но их применение при ПТСД ограничено по ряду причин: риск развития гипогликемии, особенно при почечной недостаточности и при денервированном сердце, и увеличение массы тела [16]. Гликвидон метаболизируется с участием CYP 3A4, в связи с чем не рекомендован для применения вместе с иммуносупрессивными препаратами, концентрация глибенкамида повышается при применении вместе с циклоспорином А, остальные представители класса вступают в межлекарственные взаимодействия с триметопримом, метронидазолом и флуканазолом, часто применяемым после трансплантации [34].

Глиниды (натеглинид и репаглинид), которые также относятся к препаратам, стимулирующим секрецию инсулина, ввиду более короткой продолжительности действия и меньшего риска гипогликемии могут быть препаратами выбора у пациентов с ПТСД и сниженной функцией почек. Несмотря на то что оба представителя класса частично метаболизируются с участием CYP 3A4, в небольшом ретроспективном исследовании репаглинид показал умеренную сахароснижающую эффективность у реципиентов почки без необходимости коррекции доз иммуносупрессивной терапии [37].

Препараты из группы иДПП-4 подавляют действие фермента, метаболизирующего глюкагоноподобный пептид 1-го типа, и тем самым опосредованно стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина. Благодаря низкому риску гипогликемии, нейтральному влиянию на вес и возможности применения при снижении функции почек иДПП-4 являются перспективным классом для лечения ПТСД. В крупномасштабных исследованиях EXAMINE, TECOS, CARMELINA представители класса – ситаглиптин, алоглиптин, линаглиптин – подтвердили сердечно-сосудистую безопасность у пациентов с СД 2-го типа. По результатам клинических исследований вилдаглиптин и ситаглиптин могут быть рекомендованы в качестве безопасной терапии для реципиентов почки с ПТСД [38][39][40][41]; а вилдаглиптин – еще и для пациентов после трансплантации сердца [42].

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа напрямую стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина ß-клетками и подавляют избыточную выработку глюкагона, играющую важную роль в патогенезе ПТСД [37][43][44]. Терапия агонистами рецепторов сопровождается снижением веса и ассоциирована с низким риском гипогликемии. Однако из-за таких побочных эффектов, как тошнота и рвота, а также увеличение времени опорожнения желудка, возникают опасения относительно влияния этого класса препаратов на фармакокинетику иммуносупрессантов. В настоящее время есть лишь единичные клинические наблюдения: применение лираглутида в течение 3 недель у реципиентов почки не влияло на уровень такролимуса в крови [45].

Механизм действия ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа основан на подавлении реабсорбции глюкозы в почках, что приводит к глюкозурии и инсулиннезависимому снижению гликемии. При применении для терапии СД 2 ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа способствуют снижению веса, а некоторые представители класса снижают сердечно-сосудистую смертность и прогрессирование почечной недостаточности [46][47]. Данные о безопасности и эффективности препаратов у реципиентов солидных органов остаются недостаточными. В серии случаев (7 пациентов) эмпаглифлозин был безопасен при добавлении к сахароснижающей терапии у реципиентов почки со стабильно функционирующим трансплантатом [47]. По заключению авторов другой серии случаев, эффективность и безопасность применения канаглифлозина у пациентов с ПТСД сопоставима с таковыми у пациентов СД 2 типа [48], а через год после начала терапии эмпаглифлозином у реципиентов сердца с ПТСД наблюдалось значимое снижение массы тела и уменьшение дозы фуросемида по сравнению с контрольной группой [49].

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Пересадка солидного органа подразумевает пожизненное наблюдение в трансплантационном центре мультидисциплинарной командой, включающей помимо хирургов-трансплантологов также врачей – нефрологов, эндокринологов, кардиологов, реабилитологов и психотерапевтов. Такой подход позволяет коллегиально решать возникающие клинические трудности и обеспечивает более индивидуализированный подход. Естественно, пациенты после трансплантации обращаются за медицинской помощью и в лечебные учреждения по месту жительства, что обуславливает необходимость повышения осведомленности врачей различных специальностей об особенностях ведения таких пациентов и возможных осложнениях трансплантации, включая ПТСД. Оптимальная система ведения пациентов заключается в возможности взаимодействия трансплантационного центра с амбулаторными медицинскими учреждениями и органами социальной поддержки, включая обмен данными и, по возможности, телемедицинские консультации [4].

Особенно важен командный подход у пациентов с ПТСД, для которых помимо достижения целевых значений гликемии важно контролировать другие факторы риска сердечно-сосудистых событий (артериальное давление, показатели липидного спектра) и функцию почек вне зависимости от того, какой орган был трансплантирован.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышение качества и увеличение продолжительности жизни посттрансплантационных пациентов, безусловно, подразумевает междисциплинарный подход, а пациенты с ПТСД нуждаются в особо пристальном внимании. Более глубокое понимание патогенеза ПТСД, а также своевременная профилактика, диагностика и коррекция нарушений углеводного обмена после трансплантации могут улучшить отдаленный прогноз реципиентов солидных органов. В настоящее время остается множество открытых вопросов: стратификация риска ПТСД (создание шкалы для решения вопроса о назначении превентивной медикаментозной терапии), возможность применения иДПП-4 для профилактики в группе высокого риска. Кроме того, необходимо проведение более масштабных исследований по оценке эффективности и безопасности сахароснижающих препаратов для терапии ПТСД.