Письмо в редакцию относительно «DRESS синдром на фоне добавления меропенема к терапии карбамазепином: клинический случай»

В редакцию

Лекарственно-индуцированная гиперчувствительность с развитием эозинофилии и системных проявлений (DRESS синдром) – тяжелое состояние, диагностические критерии которого установлены Международным регистром тяжелых кожных побочных реакций (Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions, RegiSCAR)¹ с использованием системы баллов, основанной на клинических и лабораторных данных [1–5].

Мы высоко оценили клинический случай Ильиной Ю.В. и соавторов, опубликованный в журнале «Сеченовский вестник» [3], в котором сообщается о DRESS синдроме у 29-летней женщины, развившемся на фоне терапии карбамазепином с целью контроля фокальных эпилептических приступов и постиктальной правосторонней гемипарестезии и добавления меропенема после операции (парциальной биопсии объемного образования в области центральной борозды головного мозга. – Прим. редакции) [3].

DRESS синдром манифестировал через 8 дней после начала использования антибиотика, прием карбамазепина был приостановлен, но диагноз по критериям RegiSCAR подтвердили только спустя месяц. После этого лечение было скорректировано: доза метилпреднизолона увеличена до 1 мг/кг массы тела, что привело к клиническому и лабораторному улучшению, и через пять дней пациентку выписали домой [3]. Менее чем через месяц у пациентки появились высыпания на слизистых оболочках носа и губ, вызванные вирусом герпеса 6-го типа и цитомегаловирусом, к терапии добавлен валацикловир и снижена доза метилпреднизолона. Авторы подчеркнули сложности при диагностике из-за взаимодействия вводимых лекарств; ошибочного диагноза различных подобных состояний; длительного времени появления первых симптомов (около 3-х недель. – Прим. редакции) и акцента на быструю отмену лекарственного препарата – возможной причины DRESS синдрома [3]. Цель нашего письма – прокомментировать два других недавних обзора [1][2], а также некоторые бразильские исследования, посвященные этому сложному состоянию [4][5].

М. Алотаиби рассмотрел патогенез и лечение этого жизнеугрожающего состояния, частота которого составляет 2,18 на 100 000 человек (55% – женщины), в 74% случаев наблюдается ассоциация с приемом антибиотиков, в 20% – противоэпилептических средств, в 95% случаев требуется госпитализация, что увеличивает бремя расходов на здравоохранение, в 3% случаев наблюдается летальный исход [1]. Автор прокомментировал новые данные в изучении DRESS синдрома, в частности: определенные гаплотипы человеческого лейкоцитарного антигена, ассоциированные с развитием заболевания, участие в патогенезе интерлейкина-5, тимус-ассоциированного регуляторного хемокина (thymus and activation-regulated chemokine, TARC), макрофагального хемокина (macrophage-derived chemokine, MDC), а также Янус-киназы (Janus kinase) – преобразователя сигналов и активатора транскрипции; в качестве эффективного средства для лечения DRESS синдрома рассмотрен циклоспорин [1].

А.М. Калле и соавторы в недавней публикации рассмотрели исследования по эпидемиологии, патофизиологии, клинической и лабораторной диагностике, а также терапии DRESS синдрома [2]. По заключению авторов, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, сульфаниламиды, дапсон, пироксикам, ибупрофен, диклофенак, бета-лактамные антибиотики, ванкомицин, аллопуринол, миноциклин и антиретровирусные препараты являются наиболее частыми этиологическими факторами, хотя примерно в 20% случаев причину не удается определить [2]. Диагноз часто ставится поздно, печеночная недостаточность является основной причиной смерти, а гиперэозинофилия, тромбоцитопения, панцитопения, лейкоцитоз и коагулопатия служат признаками неблагоприятного исхода [2].

Бразильские авторы сообщили о двух случаях DRESS синдрома. У 18-летней женщины прием фенитоина осложнился фульминантным гепатитом и рефрактерным шоком [4], а у 49-летнего мужчины прием аллопуринола в сочетании с диклофенаком – поражением сердца, купированного иммуносупрессивной терапией, – кортикостероидами [5]. С легкими проявлениями DRESS синдрома удается справиться отменой «причинного» препарата и симптоматическим лечением, но более тяжелые случаи, несмотря на интенсивную терапию, могут привести к летальному исходу.