Представлены роль тиазидных диуретиков в лечении артериальной гипертензии и их влияние на долгосрочный прогноз пациентов исходя из результатов контролируемых клинических исследований

Представлена эволюция представлений о патогенезе и подходах к лечению поражения сердца и почек при артериальной гипертонии в рамках единого континуума

Цель. Изучение влияния анемии различной выраженности на показатели центральной гемодинамики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Материал и методы. Обследованы 60 пациентов с хронической анемией и ХСН различного функционального класса (ФК) по ЫУНА. Средний возраст больных составил 72,3+9,0 года. Уровень гемоглобина (НЬ) у обследованных больных колебался от 36 до 112 г/л. Всем пациентам при поступлении и на 26-е сутки госпитализации проводили эхокардиографию (ЭхоКГ). У всех пациентов определяли содержание гемоглобина в крови, количество эритроцитов, эритроцитарные индексы (МСН, МСУ), показатели гематокрита, содержание сывороточного железа.
Результаты. При анализе результатов исследования пациенты были разделены на 2 группы, с учетом исходного уровня гемоглобина при поступлении. 1-ю группу составили пациенты с НЬ<70 г/л, 2-ю - с НЬ>70 г/л. Средний уровень гемоглобина в исследуемых группах составил 52,8+11,0 и 91,0±12,9 г/л соответственно (/;<(),() 1). У пациентов с тяжелой анемией отмечались высокие показатели сократительной способности миокарда по сравнению с таковыми 2-й группы: средняя фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составила 70,6+13,2%, а ударный объем (УО) 75,0+17,5 мл, в то время как ФВ и УО во 2-й группе составили 41,0±6,3% и 37,8±4,3 мл соответственно. В результате комплексного лечения анемии и ХСН у пациентов 1-й группы происходило уменьшение УО с 75,0±17,5 до 58,3+11,3 мл (р<0,05) и соответственно уменьшение ФВ с 70,6± 13,2 до 55,6+8,0% (р<0,01). У пациентов 2-й группы изменения гемодинамических показателей на фоне комплексного лечения анемии и ХСН не происходило.
Заключение. Анемия тяжелой степени у пациентов с ХСН способствует обратимому ремоделированию гемодинамики по гиперкинетическому типу, а анемия легкой степени не оказывает заметного влияния на сократительную способность миокарда у пациентов с ХСН.

Цель. Изучение динамики воспалительных маркеров - фактора некроза опухоли а (ФНО-а), С-реактивного белка (С-РБ) и прокальцитонина (РСТ) - для уточнения их диагностического значения у больных инфекционным эндокардитом (ИЭ).
Материал и методы. Обследованы 66 больных ИЭ (60,6% - мужчины, 39,4% - женщины), в том числе 35 с первичной (ПИЭ) и 31 со вторичной формой заболевания. Наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием оценивали динамику сывороточной концентрации ФНО-а, С-РБ, РСТ.
Результаты. Описана динамика сывороточной концентрации ФНО-а, С-РБ, РСТ в зависимости от течения ИЭ. Установлен тип изменения данных показателей, свидетельствующий в пользу неблагоприятного прогноза ИЭ. Установлена высокая информативность определения сывороточной концентрации ФНО-а при ИЭ.
Заключение. Определение сывороточной концентрации ФНО-сс, С-РБ и РСТ может быть использовано для описания течения и определения прогноза ИЭ.

Представлены подходы к ведению больных с ожирением и артериальной гипертонией; специально обсуждены патогенетически обоснованные терапевтические стратегии

Цель. Оценка функционального состояния мышц тазового дна и проводящей способности кортикоспинального тракта у здоровых испытуемых и пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД) с формированием нормативной базы электромиографических (ЭМГ) показателей.
Материал и методы. Обследованы 52 пациента с ЭД в возрасте 23-67 лет, а также 12 здоровых мужчин-добровольцев сопоставимого возраста, составивших контрольную группу. Выполнялась игольчатая электромиография мышц промежности, магнитная стимуляция кортикальных и спинальных центров с последующей регистрацией вызванного моторного ответа, после этого оценивалась поводящая способность кортикоспинального тракта.
Результаты. В контрольной группе разработана нормативная база показателей ЭМГ - латентность коркового и сегментарного времени моторного ответа, время центрального моторного проведения, амплитуды потенциалов действия. У пациентов с ЭД отмечены нарушения проведения по кортикоспинальному тракту в виде увеличения латентности времени коркового и сегментарного моторного ответов более чем на 10%, удлинения времени центрального моторного проведения у всех пациентов более чем на 15% при сниженной амплитуде потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Наиболее значимыми показателями при ЭМГ-исследовании оказались спонтанная активность мышечных волокон и полифазия ПДЕ, свидетельствующие о текущем денервационном процессе. У пациентов с ЭД в сочетании с хронической тазовой болью признаки текущего денервационно-реиннервационного процесса выявляются в 80% случаев. У пациентов с ЭД в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей денервационно-реиннервационные изменения обнаруживаются редко и, если присутствуют, имеют минимальную выраженность, что исключает их участие в формировании ЭД.
Заключение. Выявляемые денервационные изменения в мышцах дна таза необходимо учитывать в общей оценке состояния пациентов с ЭД, а также при выборе тактики лечения. При необходимости показано дополнительное углубленное неврологическое обследование.

Представлены причины, механизмы развития и подходы к устранению резистентности к диуретикам

Цель. Оптимизация фармакотерапии больных метаболическим синдром (МС) и хронической болезнью почек (ХБП) на основе оценки нефропротективных свойств антигипертензивных лекарственных средств (ЛС) различных классов.
Материал и методы. У 81 больного (38 мужчин, 43 женщины) в возрасте от 29 до 79 лет (средний возраст - 53,4+11,6 года) с наличием МС (по классификации The International Diabetes Federation, 2005), нормальным уровнем креатинина сыворотки крови (0,7-1,4 мг/дл) и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) более 60 мл/мин/1,73 м2 оценивали маркеры нарушения функции почек - СКФ по формуле Кокрофта-Голта с приведением на стандартную поверхность тела по формуле Дюбуа и микроальбуминурию. Также проводилась оценка нефропротективных и кардиогемодинамических свойств антигипертензивных препаратов 4 классов: ИАПФ зофеноприла, БРА лозартана, БАБ небиволола и комбинированного препарата, состоящего из ИАПФ лизиноприла и тиазидного диуретика гидрохлоротиазида (ГХТЗ).
Результаты. Нарушения функции почек выявлены у 57 (70,4%) больных МС, в частности у 19 (23,5%) больных имела место гиперфильтрация (СКФ >110 мл/мин/1,73 м2), а у 38 (46,9%) - гипофильтрация (СКФ <90 мл/мин/1,73 м2). При анализе распределения значений СКФ в разных возрастных группах была выявлена прямая взаимосвязь возраста пациентов с прогрессированием поражения почек. Плазменная концентрация эндотелина-1 нарастала по мере увеличения исходного уровня АД. Зофеноприл, лозартан, небиволол и лизиноприл + ГХТЗ у больных МС и ХБП I—II ст. способствуют снижению СКФ при исходной гиперфильтрации и повышению СКФ при исходной гипофильтрации, а также снижению уровня МАУ и уменьшению активности маркера эндотелиальной дисфункции эндотелина-1.
Заключение. Нарушения фильтрационной функции почек в виде гипер- и гипофильтрации выявляются у 2/з больных; для их коррекции могут быть использованы антигипертензивные препараты.

Цель. Установление роли Toll-like рецепторов (TLR) и микроорганизмов биотопов урогенитального тракта в патогенезе урогенитального хламидиоза.
Материал и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование 41 пациентки с острой урогенитальной хламидийной инфекцией; 29 пациенток с хронической урогенитальной хламидийной инфекцией; 30 пациенток, у которых ранее был диагностирован урогенитальный хламидиоз; 32 клинически здоровых женщин-доноров, составивших группу сравнения.
Результаты. Установлено повышение экспрессии генов TLR-2 и TLR-4 в цервикальном канале и в уретре, зависящее как от хламидий, так и от ассоциатов (возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, и условно-патогенных микроорганизмов) и коррелирующее с тяжестью клинических проявлений. При остром урогенитальном хламидиозе установлено более выраженное нарастание экспрессии TLR-2 и TLR-4 в цервикальном канале и уретре. При хроническом или асимптомном течении урогенитального хламидиоза экспрессия генов TLR-2 и TLR-4 находится на уровне, существенно меньшем по сравнению с нижней границей нормы.
Заключение. Уровни экспрессии TLR-2 и TLR-4 могут служить критериями оценки выраженности хламидийной инфекции и наличия воспалительного процесса у больных. Низкие уровни TLR-2 и TLR-4 могут указывать на возможность начала хронизации инфекционного процесса.

Цель. Изучение эффективности модификаций френулопластики у больных с преждевременной эякуляцией, ассоциированной с короткой уздечкой полового члена.
Материал и методы. Проспективное исследование включило 68 пациентов с первичной формой ускоренной эякуляции, сочетающейся с короткой пенильной уздечкой. 1 -ю группу составили 33 пациента, средний возраст - 20,4±3,7 года, подвергшихся стандартной френулопластике. Во 2-ю группу вошли 35 мужчин в среднем возрасте 21,9±4,6 года, которым выполнили z-образную пластику уздечки. В план обследования до операции и через 1 мес после начала половой жизни включали анкетирование с применением профиля преждевременной эякуляции (РЕР), измерение времени интравагинальной задержки семяизвержения (ВИЗС), определение вибрационной чувствительности головки полового члена (ВЧГПЧ). Все пациенты субъективно оценивали наступившие в результате лечения изменения эякуляторной функции (PGI).
Результаты. Показатели РЕР в обеих группах исследуемых в результате проведенного вмешательства статистически значимо улучшились (р<0,001). Однако при межгрупповом сравнении послеоперационных данных у больных 2-й группы были зарегистрированы достоверно (р<0,001) более высокие показатели при ответах на 1-4 вопросы анкеты. В 1-й группе ВИЗС увеличился с 69,9+22,8 до 360,3± 125,5 с (р<0,001). Сходная динамика отмечена у больных 2-й группы (с 68,5±21,4 до 355,1± 124,3 с;р<0,001). При сопоставлении результатов биотезиометрии ВЧГПЧ значимо возросла после операции в обеих группах исследуемых (£><0,001). По результатам межгруппового сравнения, у больных, подвергшихся z-образной френулопластике, были зарегистрированы достоверно (р<0,001) более высокие значения порога гландулярной тактильной чувствительности. PCI у исследуемых 2-й группы соответствовал 2,3±0,7 балла, что достоверно выше (р=0,032) аналогичного показателя (1,8+0,8 балла) у пациентов, перенесших стандартную операцию.
Заключение. Z-образная френулопластика является наиболее эффективным способом лечения преждевременной эякуляции, ассоциированной с короткой пенильной уздечкой.

Цель. Определить причины развития рестриктур желчных протоков после реконструктивных операций и определить показания к наложению прецизионного и каркасного билиодигестивного анастомоза (БДА).
Материал и методы. Проанализированы 2 группы больных. 1-ю группу (1979-1989 гг.) составили 179 больных, которым, как правило, проводили каркасное дренирование БДА; 2-ю группу (1990-2008 гг.) - 215 больных, которым в основном накладывали прецизионный БДА. Исходное состояние больных, соотношение вне- и внутрипеченочных стриктур, принципы и методики проведения операций были идентичными в обеих группах.
Результаты. Прецизионный БДА по сравнению с каркасным приводит к достоверному снижению числа больных с интраоперационным кровотечением (2,8 против 5,6%), уменьшению летальности (2,8 против 5,0%), достоверному снижению числа больных с абсцедирующим холангитом (2,8 против 13,4%), развитию рестриктур (6,4 против 11,8%). При наложении прецизионного БДА не было отмечено случаев гемобилии, ее частота в 1-й группе составила 4,5%.
Заключение. Прецизионный анастомоз можно рассматривать как «золотой стандарт» при хирургическом лечении рубцовых стриктур желчных протоков. Показаниями к каркасному дренированию являются невозможность иссечения всех рубцовых тканей, наличие гнойных образований в области создаваемого анастомоза, цирроза печени с портальной гипертензией.

Цель. Изучение роли отдельных белкой вируса гепатита В (антител к кор-антигену вируса гепатита В - anti-HBcor класса IgG) в прогрессирующем повреждении печени у лиц с хронической инфекцией вирусом гепатита С.
Материал и методы. В исследование включены 2934 пациента, у которых были изучены спектр маркеров вируса гепатита В и антитела к вирусу гепатита С. По результатам этих иммунологических тестов оценивалась распространенность маркеров латентной инфекции вирусом гепатита В у лиц с положительными anti-HCV и без таковых. Для изучения роли anti-HBcor в хроническом прогрессирующем повреждении печени из общего количества пациентов с хронической инфекцией вирусом С были случайным образом выбраны 80 человек. Вклад латентной инфекции вирусом гепатита В в развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) оценивался у 28 пациентов после ортотопической трансплантации печени по поводу хронической инфекции вирусом гепатита С.
Результаты. Серологические маркеры HBV- и/или HCV-инфекции были обнаружены у 28% обследованных. Носительство anti-HBcor IgG достоверно чаще регистрировалось у пациентов, имевших анти-НСУ-антитела (81 против 17% у не имеющих анти-НСУ-анти- тел,/?<0,05). Достоверных взаимосвязей между носительством anti-HBcor антител и активностью печеночного процесса выявлено не было. У реципиентов трансплантата печени по поводу хронической HCV-инфекции HBV-ДНК в ткани печени выявлялось при отсутствии HBs-антигена. Наличие anti-HBcor антител было сопряжено с тенденцией к увеличению риска гепатоцеллюлярной карциномы у больных НСУ-инфекцией.
Заключение. Целесообразно тщательное обследование на наличие анти-НСУ-антител и маркеров HBV-инфекции у потенциальных доноров трансплантата печени.

В лекции приводятся современные представления об экстремальных и терминальных состояниях, их видах, сходстве и отличиях; этиологии, ключевых общих звеньях патогенеза, стадиях, основных проявлениях, принципах и методах лечения экстремальных состояний и об одном из экстремальных состояний - шоке.

Рассмотрены взаимоотношения клинической эпидемиологии и доказательной медицины (ДМ). Продемонстрировано, что эпидемиологические исследования являются методологической основой клинической эпидемиологии и медицины, основанной на доказательствах. Рассмотрены сферы применения ДМ в клинической медицине, общественном здравоохранении и профилактической медицине, а также медицинском образовании. Приведены источники доступной информационной системы ДМ.

Цель. Изучение морфологических особенностей гнездной алопеции в зависимости от активности заболевания.
Материал и методы. Исследованы биоптаты кожи скальпа пациентов с гнездной алопецией. Наряду со стандартными морфологическими признаками оценена экспрессия CD4+, CD8+, CD68+, интерлейкина-2 (IL-2), интерферона-у (IFN-y), фактора некроза опухолей а (ФНО-ос)
Результаты. Данные клинико-морфологического и иммунногистохимического исследований подтверждают иммунный механизм воспаления при гнездной алопеции, который связан с формированием местной (обусловленной CD4+ и CD8+) цитотоксической воспалительной реакции Т-лимфоцитов при участии провоспалительных цитокинов ТЫ (IL-2, IFN-y, ФНО-а) и других клеток лимфогистиоцитарного инфильтрата. Результаты исследования позволяют выявить прямую корреляционную связь между активностью заболевания и иммуноморфологическими изменениями в коже при гнездной алопеции.
Заключение. Признаки участия иммунных механизмов в патогенезе гнездной алопеции позволяют обсуждать целесообразность применения соответствующих патогенетических методов лечения.