Профилактика развития вентральных грыж с помощью новой техники доступа в брюшную полость по средней линии живота с рассечением пупка и пупочного кольца: сравнение с традиционной лапаротомией

Традиционно под лапаротомией подразумевается оперативный доступ к органам брюшной полости, осуществляемый путем послойного рассечения брюшной стенки и вскрытия брюшной полости. Для операций на органах брюшной полости предложено множество лапаротомных доступов, которые можно классифицировать по направлению разреза как продольные, поперечные, косые и комбинированные (угловые).

Из продольных лапаротомных доступов наибольшее распространение получила срединная лапаротомия. Разрез при этом проводят по белой линии живота с обходом пупочного кольца слева. Очевидно, что такой доступ обладает рядом преимуществ: технической простотой, удобством и быстротой выполнения. Срединная лапаротомия дает возможность свободно подойти почти к любому органу брюшной полости и забрюшинного пространства, не пересекая мышцы, крупные сосуды и нервы брюшной стенки. Сам разрез может быть продлен кверху или книзу в случае необходимости расширения доступа.

Применение различных ретракторов при этом обеспечивает хорошую визуализацию пораженного органа и лимфатических узлов при выполнении мультиорганных резекций и симультанных операций, особенно у пациентов с избыточной массой тела и ожирением [1].

Традиционная лапаротомия выполняется с обходом пупочного кольца слева с целью предотвращения ранения круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупочного кольца и являющейся облитерированной пупочной веной. Однако опасность ранения данных структур потеряла свое значение благодаря современным методам гемостаза [2].

При всех преимуществах традиционного срединного доступа он имеет ряд недостатков, связанных с техникой выполнения операции и возможным развитием осложнений со стороны раны, приводящих к формированию послеоперационных вентральных грыж.

Требования к лапаротомии были сформулированы еще в ХХ веке. Была обозначена необходимость прочного и точного сопоставления краев раны передней брюшной стенки с их минимальной травматизацией и натяжением.

Значимыми факторами грыжеобразования при выполнении лапаротомии являются технические особенности ее выполнения: редкое или частое наложение швов, сшивание неоднородных тканей, интерпозиция в зоне шва, использование рассасывающихся нитей [3]. Еще одним важным фактором является обеспечение механической прочности шва для сопротивления внутрибрюшному давлению и мышечному напряжению в течение всего периода образования послеоперационного рубца. Несмотря на огромное количество публикаций, учитывающих некоторые технические аспекты, отсутствует единая техника ушивания лапаротомных ран [4][5][6].

Проблема возникновения послеоперационных вентральных грыж по-прежнему остается актуальной. Это во многом связанно с частотой их развития. В частности, после срединной лапаротомии грыжи образуются в 7–24% случаев [7][8][9].

В настоящее время существует множество методов профилактики послеоперационных грыж. Заключаются они в стимуляции регенеративных процессов в соединительной ткани линии швов, укреплении зоны операционной раны местными тканями, создании дупликатур для обеспечения прочности тканей, использовании сетчатых имплантов во время ушивания раны и др. [10][11][12][13]. Большинство перечисленных методов профилактики требует дополнительного материально-технического обеспечения и увеличения длительности оперативного вмешательства. В связи с этим данные методы профилактики не нашли широкого применения в клинической практике.

Важность разработки рациональной техники проведения лапаротомии и ушивания послеоперационной раны не вызывает сомнения. Актуальным, по нашему мнению, является усовершенствование техники срединной лапаротомии и ушивания раны с учетом выявленных недостатков.

Цель исследования: оценить эффективность профилактики послеоперационных вентральных грыж при применении новой техники доступа в брюшную полость по сравнению с традиционной лапаротомией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Предложенная новая техника доступа в брюшную полость по средней линии живота с рассечением пупка и пупочного кольца осуществлялась в соответствии с разработанным нами методом, зарегистрированным патентом Российской Федерации [14]. Детали техники были разработаны на кадаверном материале, а затем методика была внедрена в клиническую практику на базе Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета и городского учреждения здравоохранения «Областной клинический онкологический диспансер» г. Саратова. Отличия новой техники от традиционной лапаротомии представлены в таблице 1, схемы операций — на рисунке 1 [14].

Таблица 1. Сравнение новой техники доступа в брюшную полость с традиционной лапаротомией
Table 1. Comparison of the new technique of access to the abdominal cavity with traditional laparotomy

РИС. 1. Традиционная техника срединной лапаротомии с обходом пупочного кольца слева (а) и новая техника с рассечением пупочного кольца и ушиванием раны с точным сопоставлением тканей противолежащих анатомических структур (б).
Обозначения: 1 — пупочное кольцо; 2 — дугообразный разрез; 3 — швы зоны перехода; 4 — мышечная тяга; 5 — кожа; 6 — подкожно-жировая клетчатка; 7 — апоневроз; 8 — брюшина; 9 — «швы-маяки»; 10 — «швы-держалки».
FIG. 1. Traditional midline laparotomy bypassing the umbilical ring on the left (а), and midline laparotomy with dissection of the umbilical ring and suturing of the wound with precise alignment of the tissues of the opposing anatomical structures (б).
Designations: 1 — umbilical ring; 2 — arc cut; 3 — seams of the transition zone; 4 — muscle traction; 5 — skin; 6 — subcutaneous fatty tissue; 7 — aponeurosis; 8 — peritoneum; 9 — “seams-beacons”; 10 — “stitching seams”.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» (протокол № 4 от 05.12.2017). До включения в исследование все участники были ознакомлены с его целями и основными положениями. У всех участников было получено письменное информированное согласие.

В период с 01.10.2016 по 31.12.2017 на кафедре факультетской хирургии и онкологии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» были проанализированы результаты лечения 171 пациента, которым выполнялась срединная лапаротомия.

Критерии включения в исследование:

• мужчины и женщины в возрасте от 18 лет и старше;
• подписанное информированное согласие на участие в исследовании;
• наличие абсолютных показаний к операции при патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих выполнения одного из видов лапаротомии: верхняя, средняя, нижняя срединная, тотальная.

Критерии невключения:

• наличие в анамнезе операций из хирургических доступов, распространяющихся на среднюю линию живота и пупочное кольцо;
• наличие грыж передней брюшной стенки;
• наличие диастаза прямых мышц живота 2-й и 3-й степени, требующего хирургической коррекции;
• предоперационная химиотерапия и/или лучевая терапия.

Критерии исключения:

• наличие ранних и поздних осложнений, связанных с послеоперационной раной: кровотечение, расхождение швов, нагноение;
• наличие послеоперационных осложнений, требующих проведения релапаротомии.

Критериям включения соответствовали 138 пациентов, четырем из которых потребовалось проведение повторной лапаротомии; осложнений, связанных с послеоперационной раной, не наблюдалось.

Таким образом, для итогового анализа были отобраны 134 пациента, которые были разделены на две группы: группу 1 (n = 67), в которой срединный доступ осуществлялся по новой предложенной технике с рассечением пупка и пупочного кольца, и группу 2, в которой проводился традиционный срединный доступ с обходом пупочного кольца слева (n = 67). Схема включения пациентов в исследование изображена на рисунке 2.

РИС. 2. Потоковая диаграмма включения пациентов в исследование.
FIG. 2. Patient enrollment flowchart.

Оперативное лечение выполняли 9 хирургов, из них 3 хирурга использовали доступ только с обходом пупочного кольца слева, 1 хирург всегда осуществлял доступ с рассечением пупка, остальные 5 врачей применяли оба доступа.

В послеоперационном периоде всем пациентам в обеих группах производили ежедневную обработку кожных покровов растворами антисептиков, адекватное обезболивание, антибиотикопрофилактику; осуществляли раннюю активизацию пациентов.

Оценивались следующие исходные характеристики: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), основной диагноз, сопутствующая патология. Во время операции определялся объем кровопотери; также фиксировали длительность проведения вмешательства. В послеоперационном периоде отмечали развитие осложнений, дату снятия швов, учитывали длительность госпитализации, проведение химиотерапии и лучевой терапии.

Контрольный осмотр проводился через 1, 3, 6, 9, 12 и 24 месяца после проведенной операции. Для выявления грыжевых дефектов проводился сбор жалоб и анамнестических данных, физикальный осмотр с пальпацией и перкуссией зоны послеоперационного рубца.

При подозрении на наличие дефектов брюшной стенки выполнялось ультразвуковое исследование передней брюшной стенки. В сложных случаях выполнялась компьютерная томография органов брюшной полости.

Статистическая обработка

Для качественных признаков рассчитывали абсолютные и относительные показатели. Количественные параметры проверялись на нормальность с помощью критериев Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка: для параметров с нормальным распределением рассчитаны средние значение и стандартное отклонение, для остальных — медиана и интерквартильный размах [25-й; 75-й процентили]. При сравнении данных в группах использовался U-критерий Манна — Уитни, критерий хи-квадрат и точный тест Фишера. Построены кривые Каплана — Майера по исходу — образование грыж, при сравнении использован тест Mantel — Cox. Значимыми считали различия при р < 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ MS Excel 16.0 (Microsoft, США); Statistica 12.6 (TIBCO, США), IBM SPSS v.22.0 (SPSS: An IBM Company, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходные характеристики пациентов в группах

Исходные характеристики пациентов (пол, возраст, индекс массы тела) и распределение по нозологии на основании проведенного послеоперационного гистологического исследования в двух группах представлены в таблице 2.

Таблица 2. Исходные характеристики пациентов в группах
Table 2. Baseline patient characteristics in groups

Соотношение мужчины/женщины в группах было примерно одинаковым. Возраст пациентов составил от 18 до 82 лет, медиана возраста в обеих группах была сходной и составила 58 и 60 лет в группах 1 и 2 соответственно. Средний ИМТ в двух группах соответствовал избыточной массе тела, ожирение I и II степени установлено у 13–18% в группах. В числе сопутствующих заболеваний сахарный диабет 2-го типа (СД 2) наблюдался у 8–10%, бронхиальная астма — у 4–7% пациентов (разница между группами незначима).

Наиболее частым показанием к операции были злокачественные образования органов брюшной полости: у 79% в группе 1 и у 67% пациентов в группе 2 (разница статистически незначима). В обеих группах преобладали злокачественные опухоли толстой и прямой кишки: в 52–56% случаев.

Среди неопухолевых заболеваний и доброкачественных опухолей наиболее частая локализация процесса, послужившего причиной для выполнения лапаротомии, наблюдалась также в толстой и прямой кишке — у 7–10% пациентов.

Послеоперационные исходы в группах

По видам срединной лапаротомии, времени оперативного вмешательства, объему кровопотери, срокам снятия послеоперационных швов и длительности госпитализации группы не различались (табл. 3). У всех пациентов в обеих группах использовался ранорасширитель стоечного типа Сигала.

Таблица 3. Характеристики операционного вмешательства, послеоперационной терапии и частота развития грыж в группах
Table 3. Characteristics of surgery, postoperative care and incidence of hernias in groups

В послеоперационном периоде химиотерапия проводилась 34 (51%) пациентам в группе 1 и 29 (43%) в группе 2 (разница между группами незначима). Лучевая терапия проведена небольшой части пациентов — 6 (9%) и 3 (4%) пациентам в группах 1 и 2 соответственно. Летальных исходов в двух группах за время госпитализации и во время последующего наблюдения не зарегистрировано.

Все пациенты прослежены за весь период проведения исследования — 24 мес. Послеоперационная вентральная грыжа развилась у одного пациента (1,5%) в группе 1 и у 5 (7,5%) пациентов в группе 2. Как видно из рисунка 3 по кривым Каплана — Майера, грыжи в обеих группах развивались в сроки от 12 до 24 мес. после операции. Статистически значимых различий по частоте развития грыж не выявлено (тест Mantel—Cox, р = 0,100).

РИС. 3. Кумулятивная доля пациентов без грыж в группе 1 и группе 2, оцененная по методу Каплана — Майера.
FIG. 3. Cumulative proportion of the patients without hernias in group 1 and group 2, estimated by the Kaplan—Meier method.

В группе 1 грыжевой дефект в эпигастральной области размером 3 см развился у мужчины 72 лет, страдающего СД 2 и имеющего избыточную массу тела. Показанием к операции было злокачественное образование поджелудочной железы.

В группе 2 послеоперационные вентральные грыжи были выявлены у пяти пациентов (двое мужчин и три женщины), трое их которых имели ожирение I и II степени. Минимальный грыжевой дефект составил 3 см, максимальный — 8 см, у трех пациентов он локализовался в околопупочной области. Сопутствующие заболевания — СД 2 и бронхиальную астму, имели трое пациентов. Показаниями к операции у 3 пациентов служили злокачественные новообразования, у 2 — неопухолевые заболевания.

Всем пациентам со злокачественными новообразованиями проводилась послеоперационная химиои лучевая терапия.

ОБСУЖДЕНИЕ

Срединная лапаротомия с рассечением пупочного кольца обладает рядом преимуществ в отличие от лапаротомии с обходом пупочного кольца слева. Как известно, при выполнении срединной лапаротомии с обходом пупочного кольца слева возможно вскрытие переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота с повреждением самой мышцы. Кроме этого, формируются асимметричные края апоневроза на уровне пупочного кольца. Эту ассиметрию усугубляет использование ранорасширителей, неравномерно растягивающих рану. Это в конечном счете приводит к выраженным техническим трудностям при сопоставлении несимметричных краев апоневроза.

При проведении разреза через пупочное кольцо формируется доступ по средней линии живота. Уменьшение травматизации пупочной области происходит за счет того, что исключается вовлечение в разрез подкожно-жировой клетчатки околопупочной области, влагалища левой прямой мышцы живота и самой прямой мышцы, и тем самым позволяет снизить вероятность раневых осложнений и грыжеобразования. При рассечении пупка и пупочного кольца нивелируются негативные последствия дугообразного разреза: формируются симметричные края кожи и апоневроза на уровне пупочного кольца. Данное преимущество способствует хорошей визуализации и сопоставлению однородных анатомических структур при ушивании раны. Точное сопоставление краев раны достигается благодаря наложению «швов-маяков» и «швов-держалок».

Дугообразный разрез апоневроза слева от пупочного кольца создает условия для неравномерной нагрузки на линию швов в околопупочной области за счет тяги мышц передней брюшной стенки и воздействия внутрибрюшного давления. Наибольшую нагрузку при этом испытывают швы зоны перехода дугообразного разреза в линейный. Неравномерная нагрузка может приводить к прорезыванию линии швов. При проведении срединной лапаротомии через пупочное кольцо происходит равномерное распределение нагрузки на всю длину линии швов. Все швы испытывают одинаковую тягу мышц передней брюшной стенки с двух сторон.

Механические преимущества данного способа были доказаны нами в эксперименте на кадаверном материале путем оценки деформационно-прочностных свойств апоневроза передней брюшной стенки при различных способах ушивания в сравнении. В результате было подтверждено, что система апоневротического комплекса, рассеченного и ушитого через пупочное кольцо, являлась более прочной и надежной с точки зрения биомеханики, чем апоневротического комплекса, рассеченного и ушитого с обходом пупочного кольца слева [15].

Использование дугообразного разреза с последующим его ушиванием способствует ухудшению кровоснабжения участка правого листка апоневроза, расположенного между пупочным кольцом и линией разреза [16]. Рассечение пупочного кольца позволяет снизить риск ухудшения кровоснабжения в правом листке апоневроза прямой мышцы живота. Слабый участок, которым является пупочное кольцо, полностью ликвидируется при ушивании рассеченного пупка и пупочного кольца. Улучшаются косметические результаты в связи с симметричностью кожного разреза и исключения необходимости обходить пупочное кольцо слева.

Использование предложенного нами метода профилактики послеоперационных грыж после срединной лапаротомии характеризовалось сходным временем оперативного вмешательства, объемом кровопотери, сроком снятия послеоперационных швов и длительности госпитализации по сравнению с группой традиционной лапаротомии.

Настоящее исследование показывает тенденцию к снижению образования послеоперационных вентральных грыж при использовании срединной лапаротомии с рассечением пупка и пупочного кольца: частота грыж составила 1,5% в группе с использованием новой техники против 7,5% в группе традиционной техники лапаротомии (р = 0,1).

Частота развития послеоперационных вентральных грыж при проведении традиционной лапаротомии в нашем исследовании ниже, чем в аналогичных отечественных работах, и соответствует таковой по данным зарубежных исследований. Так, в работе А.В. Федосеева и соавт. [17] сообщается о 19% возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии. В исследовании J.G. Sharath Kumar и соавт. [18], которое включало 800 пациентов, послеоперационные вентральные грыжи диагностированы у 7,5% пациентов в возрасте 30–60 лет, наиболее часто дефект располагался в околопупочной области.

Среди системных факторов риска развития послеоперационных грыж наиболее известен СД 2. Данное осложнение развивается за счет значительного нарушения баланса между стимулированием роста и пролиферации сосудов и стимулированием созревания сосудов, что ухудшает заживление ран и регенерацию тканей [19]. Другим фактором риска развития грыж являются хронические заболевания легких, в основном на основании двух механизмов: повышения внутрибрюшного давления при кашле и слабости тканей за счет нарушения синтеза коллагена [20].

К ограничению исследования можно отнести применение предложенного способа лапаротомии только при плановых оперативных вмешательствах. Но мы предполагаем, что данные ограничения связаны только с процессом освоения и внедрения новой методики. Следует отметить, что для ознакомления с предложенной техникой было достаточно теоретического аспекта, практикующий хирург овладевал данной методикой после первого ассистирования на операции и уже в дальнейшем самостоятельно мог применять данную методику. Последующие планируемые нами исследования будут включать группу пациентов с экстренной хирургической патологией, также мы планируем увеличить сроки наблюдения до 36 мес., оценить частоту образования послеоперационных вентральных грыж после проведения релапаротомии и возможность использования новой методики в оперативной гинекологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанный и внедренный в клиническую практику способ срединной лапаротомии с рассечением пупка является выполнимым и безопасным при лечении пациентов с плановой хирургической патологией органов брюшной полости. Предложенная техника лапаротомии является надежным способом профилактики развития послеоперационных вентральных грыж и может быть использована в абдоминальной хирургии, проктологии и онкологии.