Клинические случаи метастатического колоректального рака, ассоциированные с мутациями A146V, A59G гена KRAS

Белки семейства RAS функционируют как молекулярные переключатели на пересечении жизненно важных сигнальных путей, обеспечивающих рост, пролиферацию, дифференцировку и выживание клетки. Многие соматические мутации гена KRAS (Kirsten Rat Sarcoma Viral Oncogene Homolog, гомолог вирусного онкогена саркомы крысы Кирстена) известны как онкогенные и встречаются при разных типах рака, включая колоректальный рак (КРР), немелкоклеточный рак легкого, протоковую аденокарциному поджелудочной железы и прочие [1]. Участие в онкогенезе обусловлено активированным состоянием мутантного KRAS, что приводит к постоянной передаче сигнала по нижестоящим путям и ассоциировано с агрессивным течением заболевания и неблагоприятным прогнозом [2].

Распространенность разных типов мутаций KRAS связана с локализацией злокачественного процесса: наиболее часто у пациентов с немелкоклеточным раком легкого идентифицируют G12C (13,6%), а у пациентов с КРР – G12D (12,5%) [1]. Вносит свой вклад в распределение частот генетических вариантов и популяционная составляющая. Так, например, мутантный статус KRAS обнаруживается в 45% случаев КРР, зарегистрированных в США, и в 49% случаев в Китае; в 35% случаев аденокарцином легких в США против ~13% в Китае [1]. Согласно реестру пациентов с метастатическим КРР, проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава РФ с 2013 по 2021 год, частота мутаций во 2, 3 и 4-м экзонах гена KRAS составила 39,6% (n = 2103), бóльшая часть из них (38%) была представлена мутациями в кодонах G12 или G13 второго экзона (G12D, G12V, G12C, G13D, G12R и G12A). Спектр изменений в этом гене дополняют редкие варианты, биологическая значимость которых до конца не ясна.

Известно, что наличие активирующей мутации в гене KRAS предопределяет нечувствительность опухоли к анти-EGFR (epidermal growth factor receptor, рецептор эпидермального фактора роста) терапии и низкую эффективность стандартной полихимиотерапии (ПХТ) [3]. Разработка таргетных препаратов – специфичных, собственно, к онкогенам семейства RAS (KRAS; HRAS, Harvey rat sarcoma viral oncogene homolog, гомолог вирусного онкогена саркомы крысы Харви; NRAS, neuroblastoma RAS, нейробластома RAS) – считается перспективной, однако сталкивается с трудностями [4]. Предлагаемые ингибиторы, действующие как конкуренты гуанозинтрифосфата, оказались малоэффективными в связи с широкой доступностью последнего в клетке и высоким сродством к KRAS. Кроме того, третичная структура белка KRAS имеет почти правильную сферическую форму без очевидных сайтов связывания [5]. Тем не менее три десятилетия усилий позволили разработать для клинической практики аллель-специфичные ингибиторы, нацеленные на конкретную мутацию [6][7].

Редко встречающиеся варианты мутации KRAS также требуют дальнейших исследований, необходимых как для прогноза клинических исходов, так и для разработки персонализированных терапевтических стратегий. Представляем клиническое наблюдение двух пациентов с КРР, в опухолях которых обнаружены редкие мутации KRAS – A59G и A146V.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

Случай 1. ЖЕНЩИНЕ 67 ЛЕТ 16.06.2022 ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ВЫЗВАННОЙ НОВООБРАЗОВАНИЕМ НА УРОВНЕ РЕКТОСИГМОИДНОГО ОТДЕЛА, НАЛОЖЕНА СИГМОСТОМА; НАПРАВЛЕНА В ФГБУ «НМИЦ ОНКОЛОГИИ» МЗ РФ.

ПО ДАННЫМ ФИБРОКОЛОНОСКОПИИ НА РАССТОЯНИИ 19 СМ ОТ АНОДЕРМАЛЬНОЙ ЛИНИИ ОБНАРУЖЕНА ОПУХОЛЬ, КОТОРАЯ СУЖИВАЕТ ПРОСВЕТ КИШКИ, НЕПРОХОДИМА ДЛЯ КОЛОНОСКОПА; ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТА ВЫЯВИЛО УМЕРЕННО ДИФФЕРЕНЦИРОВАННУЮ АДЕНОКАРЦИНОМУ. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, МАЛОГО ТАЗА ПОКАЗАЛА СТЕНОЗИРУЮЩУЮ ОПУХОЛЬ РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ ДО 49 ММ В ДИАМЕТРЕ, МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ, МНОЖЕСТВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОБЕИХ ДОЛЕЙ ПЕЧЕНИ МЕТАСТАЗАМИ ДО 18 ММ В ДИАМЕТРЕ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: РАК РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ T3N2BM1A (HEP), IV СТАДИЯ, 2 КЛ. ГР. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ECOG-1.

28.07.2022 ВЫПОЛНЕНЫ: ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ СИГМОСТОМЫ, БИОПСИЯ МЕТАСТАЗА ПЕЧЕНИ. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: В СТЕНКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ УМЕРЕННО ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА (LOW-GRADE, G2) С ИЗЪЯЗВЛЕНИЕМ, ОЧАГОВОЙ ИНВАЗИЕЙ В СУБСЕРОЗНУЮ ОСНОВУ, ПЕРИВАСКУЛЯРНОЙ И ПЕРИНЕВРАЛЬНОЙ ИНВАЗИЕЙ, ЛИМФОИДНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИЕЙ ПО ПЕРИФЕРИИ ОПУХОЛИ. В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ И В ПЕЧЕНИ МЕТАСТАЗЫ АДЕНОКАРЦИНОМЫ.

МОЛЕКУЛЯРНЫЙ ПРОФИЛЬ ОПУХОЛИ: МИКРОСАТЕЛЛИТНАЯ СТАБИЛЬНОСТЬ, ОБНАРУЖЕНА МУТАЦИЯ A146V (NM_004985.5: C.437C>T; P.ALA146VAL) В ГЕНЕ KRAS И ОТСУТСТВИЕ МУТАЦИИ В САЙТЕ V600 BRAF (SERINE/THREONINE-PROTEIN KINASE B-RAF, CЕРИН/ТРЕОНИНОВАЯ ПРОТЕИНКИНАЗА B-RAF) (РИС. 1).

08.09.2022 МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫМ КОНСИЛИУМОМ С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, НАЛИЧИЯ МУТАЦИИ KRAS, РЕКОМЕНДОВАНО ПРОВЕДЕНИЕ 4-Х КУРСОВ ПХТ С ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИЕЙ БЕВАЦИЗУМАБОМ ПО СХЕМЕ: ОКСАЛИПЛАТИН 85 МГ/М² В 1-Й ДЕНЬ + 5-ФТОРУРАЦИЛ (5-ФУ) 400 МГ/М² В/В СТРУЙНО В 1-Й ДЕНЬ + 5-ФУ 2400 МГ/М² (ПО 1200 МГ/М² В СУТКИ) 46-ЧАСОВАЯ ИНФУЗИЯ В 1–2-Й ДНИ + БЕВАЦИЗУМАБ 5 МГ/КГ В 1-Й ДЕНЬ; ИНТЕРВАЛ – 14 ДНЕЙ, КТ-КОНТРОЛЬ ЧЕРЕЗ 2 МЕСЯЦА.

ПАЦИЕНТКА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА ТЕРАПИЮ НЕ ПОЛУЧАЛА (В СВЯЗИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ). ПРИ КОНТРОЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ 09.02.2023 Г. ПО ДАННЫМ КТ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА ВЫЯВЛЕНО ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С УВЕЛИЧЕНИЕМ РАЗМЕРОВ МЕТАСТАЗОВ В ПЕЧЕНИ С 18 ДО 65 ММ, ПОЯВЛЕНИЕМ ТОТАЛЬНОГО ОЧАГОВОГО ОСТЕОЛИТИЧЕСКОГО МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОСТНЫХ СТРУКТУР. ПРИ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ ОБЩЕМ СОСТОЯНИИ И ПОКАЗАТЕЛЯХ КРОВИ, ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ НАЗНАЧЕНА РЕКОМЕНДОВАННАЯ РАНЕЕ СХЕМА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ СОВМЕСТНО С ЗОЛЕДРОНОВОЙ КИСЛОТОЙ.

ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ НА МОМЕНТ КОНТРОЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СОСТАВИЛА 8 МЕСЯЦЕВ.

СЛУЧАЙ 2. ПАЦИЕНТ Р. 62 ЛЕТ 25.01.2022 ГОСПИТАЛИЗИРОВАН С СИМПТОМАМИ ОСТРОГО ЖИВОТА. НА ОСНОВАНИИ КТ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, МАЛОГО ТАЗА ВЫЯВЛЕНА ОПУХОЛЬ СЛЕПОЙ КИШКИ ДО 85 ММ В ДИАМЕТРЕ С НАЛИЧИЕМ ПАРАТУМОРОЗНОГО АБСЦЕССА, МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ СЛЕПОЙ КИШКИ T4AN2AM0, IIIC СТАДИЯ, ОСЛОЖНЕННОЕ РАЗВИТИЕМ ПАРАТУМОРОЗНОГО АБСЦЕССА, 2 КЛ. ГР. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ECOG-2.

ПРОВЕДЕНА СРОЧНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ, ВЫПОЛНЕНА ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ, ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА: УМЕРЕННО ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА (LOW-GRADE, G2) ТОЛСТОЙ КИШКИ, В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ МЕТАСТАЗЫ АДЕНОКАРЦИНОМЫ.

ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА НАЧАТА ПХТ ПО СХЕМЕ FOLFOX-6: ОКСАЛИПЛАТИН 85 МГ/М² В 1-Й ДЕНЬ + 5-ФУ 400 МГ/М² В/В СТРУЙНО В 1-Й ДЕНЬ + 5-ФУ 2400 МГ/М² (ПО 1200 МГ/М² В СУТКИ), 46-ЧАСОВАЯ ИНФУЗИЯ В 1–2-Й ДНИ. ИНТЕРВАЛ – 14 ДНЕЙ. ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕВЯТИ КУРСОВ ПХТ ПРОПАЛА РЕЧЬ, ПОЯВИЛАСЬ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ОНЕМЕНИЕ ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ, ПЕРИОДИЧЕСКИ ОТМЕЧАЛАСЬ СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ.

НАПРАВЛЕН В ФГБУ «НМИЦ ОНКОЛОГИИ» МЗ РФ, ГДЕ 29.07.2022 НА ОСНОВАНИИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ВЫЯВЛЕНО ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА: ПРИЗНАКИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕВОЙ ВИСОЧНОЙ ДОЛИ С ДИСЛОКАЦИЕЙ СРЕДИННЫХ СТРУКТУР ВПРАВО.

11.08.2022 МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА УДАЛЕНА, ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИ ПОДТВЕРЖДЕН МЕТАСТАЗ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

В ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ И МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ИДЕНТИФИЦИРОВАН ОДИНАКОВЫЙ МОЛЕКУЛЯРНЫЙ ПРОФИЛЬ: МИКРОСАТЕЛЛИТНАЯ СТАБИЛЬНОСТЬ, МУТАЦИЯ A59G (NM_033360.4:C.176С>G; P.ALA59GLY) В ГЕНЕ KRAS И ОТСУТСТВИЕ МУТАЦИИ В САЙТЕ V600 BRAF (РИС. 2).

28.10.2022 КОНСИЛИУМОМ ВРАЧЕЙ РЕКОМЕНДОВАНО ЛЕЧЕНИЕ ПО СХЕМЕ FOLFIRI С ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИЕЙ – БЕВАЦИЗУМАБ 5 МГ/КГ ВНУТРИВЕННО КАПЕЛЬНО КАЖДЫЕ 2 НЕДЕЛИ.

ПО ДАННЫМ КТ ОТ 12.01.2023 ПОСЛЕ 4 КУРСОВ ПХТ ВЫЯВЛЕНО ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ, БРЮШИНЫ, БОЛЬШОГО САЛЬНИКА, КРЕСТЦА. РЕКОМЕНДОВАНО ПРОВЕДЕНИЕ ВТОРОЙ ЛИНИИ ТЕРАПИИ ПО СХЕМЕ: ИРИНОТЕКАН 180 мг/м² в/в капельно в 1 день за 2 часа, кальция фолинат 400 мг/м² в/в капельно в 1 день за 2 часа, 5-ФУ 400 мг/м² в/в струйно в 1 день + 5-ФУ 2400 мг/м² в/в (по 1200 мг/м² в сутки), 46-часовая инфузия в 1–2-й дни, цикл 14 дней + афлиберцепт 4 мг/кг в/в капельно в 1 день, цикл 14 дней, золедроновая кислота 4 мг в/в капельно 1 раз в 28 дней – длительно.

19.04.2023 после 4 курсов ПХТ на контрольном КТ-исследовании: метастазы в печени не визуализируются, метастатическое поражение крестца, брюшины и большого сальника без динамики. Общая выживаемость составила 15 месяцев, безрецидивная выживаемость – 7 месяцев. Назначена терапия по режиму de Gramont модифицированный: лейковорин 400 мг/м² в/в в течение 2 часов с последующим болюсом 5-ФУ 400 мг/м² в/в струйно и 46-часовой инфузией 5-ФУ 2400 мг/м² (по 1200 мг/м² в сутки), очередной курс на 15 день, либо капецитабин 2000–2500 мг/м²/сут внутрь в 1–14 дни, очередной курс на 22-й день. Рекомендовано добавление к данному режиму таргетной терапии: бевацизумаб 5 мг/кг в/в каждые 2 недели либо 7,5 мг/кг в/в каждые 3 недели с контролем после 4 курсов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Рассмотренные клинические случаи объединяет развитие злокачественного новообразования толстой кишки в возрастном интервале 60–70 лет и осложненное течение опухолевого процесса (кишечная непроходимость, паратуморозный абсцесс), наличие регионарных и отдаленных метастазов (печень, головной мозг) на фоне умеренно дифференцированной аденокарциномы (low-grade, G2). В условиях агрессивного течения заболевания возможности применения таргетной анти-EGFR терапии и иммунотерапии были ограничены генетическими особенностями опухолей: наличием редких мутаций в гене KRAS: A146V, A59G и микросателлитной стабильностью. Подобные мутации в гене KRAS определяют биологическое и клиническое поведение опухоли, прогноз и трудности лечения вследствие резистентности к ингибиторам EGFR [8].

Молекулярные механизмы конституционной активации белка KRAS уникальны для каждой мутации и реализуются не только посредством обхода регуляции включения/выключения в цикле ГДФ-KRAS/ГТФ-KRAS (гуанозиндифосфат, гуанозинтрифосфат) [9], но и с помощью других сложных белок-белковых взаимодействий. Понимание реализации мутаций KRAS дало толчок для разработки новых специфичных для них ингибиторов. Так, например, FDA (Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) одобрило ковалентный ингибитор AMG510 (соторасиб) для опухолей KRAS G12C [6], а также селективный для опухолей KRAS G12D нековалентный ингибитор MRTX1133 [7]. Для преодоления быстро развивающейся резистентности к монотерапии ингибиторами KRAS подбирают схемы комбинированной терапии [10].

Остается менее изученным молекулярный портрет опухолей с редкими мутациями KRAS. В данной работе описаны два случая с установленным диагнозом КРР, которые характеризовались микросателлитной стабильностью, спорадическими мутациями A146V и A59G в 4-м и 3-м экзонах гена KRAS, отсутствием мутации в V600 BRAF. Идентифицированные генетические варианты относят к редким аберрациям, их статус патогенности обсуждается.

Частота мутации KRAS A146V составляет около 0,12% случаев во всех спорадических злокачественных новообразованиях, при этом наибольшая распространенность зафиксирована для КРР и немелкоклеточного рака легкого. В нашей практике тестирования случаев КРР (n = 2103) доля замен в сайте A146 составила 1,8% (частота A146V – 0,48%), что ниже 8%, установленных для КРР по данным веб-платформы для анализа крупномасштабных геномных исследований (The cBioPortal for Cancer Genomics, cBioPortal.org)¹.

Согласно литературным данным, опухоли с мутацией KRAS A146V представляют собой отдельную молекулярную подгруппу КРР с худшими клиническими исходами. В многоцентровом проспективном исследовании, включавшем случаи КРР с исходно нерезектабельными метастазами в печени (n = 419), у пациентов с мутацией KRAS A146 наблюдали более высокие уровни циркулирующей опухолевой дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в плазме, ассоциированные с высокой опухолевой нагрузкой, по сравнению с пациентами с мутацией KRAS G12. Более того, носители мутации A146 показали меньшую общую выживаемость (медиана 10,7 vs 26,4 месяца; отношение рисков = 2,5; р = 0,003) [11].

Для редких мутаций, таких как A59G, определить клиническую роль сложнее вследствие трудности набора репрезентативной выборки пациентов. В нашем исследовании на 2103 случая КРР мутации в 59-м кодоне встречались чрезвычайно редко – лишь два случая, в одном A59G, другом A59Е. С помощью моделирования и кластерного анализа ряд авторов продемонстрировали, что мутация A59G, локализованная в домене переключателя KRAS, оказывает существенное влияние на структурную гибкость, внутреннюю динамику и профили свободной энергии фермента. Все эти конформационные изменения должны приводить к ослаблению связывания гуанозиндифосфата с KRAS по сравнению с диким типом [12][13]. В итоге опухоли с мутацией A59G, очевидно, будут демонстрировать активацию KRAS и, как следствие, худший клинический прогноз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с КРР, несущие редкие мутации А146V и А59G, демонстрируют более агрессивное поведение опухоли, по отношению к которой имеются ограничения в использовании современных терапевтических средств.

Однако в будущем таким пациентам может помочь интенсивная таргетная терапия при включении в клинические исследования новых препаратов, специфичных к KRAS А146 и KRAS А59. Следует учесть, что стандартные тест-системы не способны обнаруживать данный тип мутаций, поэтому тестирование на А146 и А59 следует рекомендовать в рутинных диагностических исследованиях.